保留半腱肌、股薄肌脛骨止點重建前交叉韌帶術后鵝足出現疼痛原因分析

張嶺 周敬濱 武長林 劉利民

·臨床研究·

保留半腱肌、股薄肌脛骨止點重建前交叉韌帶術后鵝足出現疼痛原因分析

張嶺 周敬濱 武長林 劉利民

脛骨止點；重建；前交叉韌帶；鵝足部疼痛

前交叉韌帶是一種較為常見的運動損傷。前交叉韌帶最主要功能是防止脛骨前移，還有限制脛骨內旋，防止過伸以及限制內外翻的作用，這些作用貫穿在整個屈伸過程[1]。隨著關節鏡技術的發展，關節鏡下前交叉韌帶重建術已得到國內外醫學界一致認同。自體肌腱中骨一髕腱一骨過去一度被認為是重建前交叉韌帶重建的“金標準”[2]。然而術后跪髕痛等并發癥的增多限制了其在臨床的應用[3]。自體腘繩肌腱移植物與骨一髕腱一骨相比，取材部位隱蔽，手術切口小，無取材部位并發癥，術后康復快，而且在移植物切取后不影響伸膝裝置[4]。目前，前十字韌帶斷裂后利用腘繩肌肌腱進行重建的方法已廣泛應用[5]。常用的方法是游離半腱肌、股薄肌編織成四股作為移植物。有報道保留半腱肌、股薄肌脛骨止點行前交叉韌帶重建取得較好的效果[6]。我們于2009年6月至2011年8月保留半腱肌、股薄肌脛骨止點重建前交叉韌帶12例。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男9例，女3例；年齡21～42歲，平均年齡31.2歲。全部有明確外傷史，受傷時間2個月～10年，平均15個月。其中合并內側半月板撕裂3例，術中均行半月板部份切除、修整術。

1.2 手術方法 內側斜切口，由內上向前下，長約4 cm，在縫匠點肌止的深層分別分離出深層的股薄肌腱和半腱肌腱，保留脛骨止點。取腱器取出半腱肌健及股薄肌腱，剔除肌腱附著的肌肉組織 。編織成四股并預張后備用。常規鉆取股骨及脛骨骨道，牽引線先后通過脛骨及股骨骨道，股骨端Endo-button固定。脛骨游離端牽引后保持張力下與止點腱組織編織縫合。脛骨隧道無需固定。

1.3 功能鍛練 術后均采用鉸鏈式下肢支具屈曲30度固定，術后第2天即可行踝泵，股四頭肌，腘繩肌肌力練習。2周內免負重練習，2周后拄拐部分負重。支具保護下屈伸膝關節鍛煉，每周增加15度，4周要求達到90度。6周要求達到140度。3個月后進行日常活動，6個月后可以參加體育運動。

2 結果

術后12例隨診，最短時間6個月，最長2年，平均隨診時間13個月。10例關節穩定性良好，Lachman試驗陰性，KT-2000與對側相比<5 mm。2例術后關節不穩無明顯改善，Lachman試驗陽性，KT-2000與對側相比>8 mm。出現鵝足部疼痛有4例，其中2例為關節穩定， 2例術后關節不穩定的均出現鵝足部疼痛，疼痛出現在術后2～4個月。予以理療、局部封閉治療，術后半年癥狀均緩解。

3 討論

3.1 保留半腱肌、股薄肌脛骨止點重建前交叉韌帶的優點。(1)保留了鵝足部的正常解剖結構，保護了半腱肌腱、股薄肌腱局部血運。(2)只需對股骨隧道進行固定，無需對脛骨隧道固定，減少了手術時間及醫療費用[6]。

3.2 保留半腱肌、股薄肌脛骨止點重建前交叉韌帶的缺點。(1)改變了半腱肌腱、股薄肌腱的受力方向，由原來的后內方向改變為后外方向。(2)張力增高，由目前的持續高張力代替了以往的弛張交替。(3)由于脛骨骨道沒有固定，增加了游離腱組織的長度，從而加重了雨刷及蹦極效應[7]。(4)鵝足部疼痛的原因考慮來自于受力方向的改變以及持續的高張力，引起鵝足部滑囊炎以及鵝足腱止點炎的發生。

關節鏡下前交叉韌帶重建術已取代了開放式手術，具有創傷小，術后恢復快，關節功能好等優點，自體四股半腱肌腱、股薄肌腱是目前最流行材料。保留半腱肌、股薄肌脛骨止點重建前交叉韌帶仍存在許多不足之處，肌腱松弛，鵝足部疼痛發病率較高，還需要進一步改進和完善。可以考慮從以下幾個方面入手：(1)脛骨隧道采用界面螺釘固定，降低雨刷及蹦極效應。(2)鵝足部滑囊予以松解，降低術后鵝足部滑囊炎發生幾率。但無論采用何種方法，韌帶重建的優良率始終為80%～90%[8，9]，所以對于這方面的研究還需進一步改進和完善。

1 劉玉杰，敖英芳，陳世益主編.膝關節韌帶損傷修復與重建．第1版.北京：人民衛生出版社，2008.125.

2 Johnson RJ，Beynnon BD，Nichols CE，et aI.Current concepts review：the treatment of iniuries of the anterior cruciate Iigment．J Bone Joint Surg Am,1992,74：240-247．

3 Paulos LE，Wnorowski DC，Greenwald AE．Infrapatellar contracture yndrome．Diagnosis，treament，sand long-term foIlow up．Am J Sports Med，1994，22：440-449．

4 Biau DJ，Katsahian S，Kartus J，et al．Patellar tendon versus hamstring tendon autografts for reconstructing the anterior cruciate ligament：a meta—analysis based on individuaI patient Bone data．Am J Sports Med,2009,37：2470-2478.

5 夏春，周江南，胡海，等．關節鏡下多股半腱肌腱與股薄肌腱重建前十字韌帶的臨床應用.中華骨科雜志,2003,23:392-395．

6 張文濤，黃英，盧世璧.保留脛骨止點的腘繩肌腱移植重建交叉韌帶.實用骨科雜志，2007，13：16-18.

7 李國平.努力推動我國關節鏡外科技術的創新發展.中華外科雜志，2011，49：577.

8 李學金，王立德，齊志明，等．四股半腱肌腱和髕韌帶修復陳舊性前十字韌帶損傷的前瞻性研究.中華骨科雜志，2003，23：385-388．

9 Aune AK，Hohn I，Risberg MA，et al．Four—strand hamstring tendon autograft compared with patellar tendon-bone autogrft for anterior cnlciate ligaInent reconstmction：a raIldomized study with two—year follow-up.Am J Sports,2001,29:722-728.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.040

062552 河北省任丘市，華北石油總醫院骨科(張嶺、武長林、劉利民)；國家體育總局體育醫院(周敬濱)

R 686.5

A

1002-7386(2014)07-1054-02

2013-09-27)