黑色素瘤患者術(shù)后大劑量使用干擾素不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理

王新艷 沈春霞 王貴芬 古麗尼格爾·吐合提 李昕

·護(hù)理研究·

黑色素瘤患者術(shù)后大劑量使用干擾素不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理

王新艷 沈春霞 王貴芬 古麗尼格爾·吐合提 李昕

目的探討惡性黑色素瘤術(shù)后患者進(jìn)行大劑量重組人干擾素α-2b(甘樂能INTRONA)輔助治療出現(xiàn)不良反應(yīng)的護(hù)理減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者舒適度。方法回顧性分析2010年6月至2013年6月收治的69例惡性黑色素瘤術(shù)后患者使用大劑量干擾素治療前后，通過對心理、生活、用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)等各個(gè)環(huán)節(jié)的觀察及護(hù)理，總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果1例在使用第1天出現(xiàn)劇烈嘔吐及全身乏力后，放棄繼續(xù)治療，其余68例均順利完成四周治療，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。結(jié)論認(rèn)真做好患者的心理護(hù)理和對用藥的嚴(yán)密觀察，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，可以確保患者全程用藥安全，并有效降低重組人干擾素α-2b所致不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者舒適度及滿意度，增加治療的自信心。

黑色素瘤；大劑量干擾素；不良反應(yīng)；護(hù)理

黑色素瘤(malignant melanoma，MM)是一種高度惡性腫瘤，一般認(rèn)為，其是由遺傳性基因變異和所處環(huán)境的因素導(dǎo)致，最重要的外源性致病因素是暴露在紫外線的照射中，惡性程度高，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，臨床療效很差[1]。干擾素是目前唯一被證實(shí)能夠延長生存率的藥物，但因其治療時(shí)間長，不良反應(yīng)大，并且治療費(fèi)用高，經(jīng)干擾素治療的惡性黑色素瘤患者往往面臨更多的社會(huì)壓力，存在廣泛的心理問題[2]。2010年6月至2013年6月，我科對 69 例使用大劑量干擾素α-2b治療的黑色素瘤患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，并觀察不良反應(yīng)情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2013年6月在我科行大劑量干擾素治療的69例患者，其中男55例，女14例；年齡34～68歲，平均年齡42歲。其中，軀干黑色素瘤1例，足部黑色素瘤54例，上肢黑色素瘤14例。

1.2 方法 采用大劑量重組人干擾素α-2b治療方案，每天劑量為20 mU/m2，每周連續(xù)靜脈輸注5 d，休息2 d，共用4周，每次治療前后給予保護(hù)胃黏膜、保肝藥物支持治療。觀察不良反應(yīng)以及早期進(jìn)展情況。

2 結(jié)果

1例在使用第1天出現(xiàn)劇烈嘔吐及全身乏力后，放棄繼續(xù)治療，其余68例均順利完成四周治療，無1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。重組人干擾素α-2b治療的不良反應(yīng)主要有發(fā)熱、疲乏、白細(xì)胞降低、厭食等，其中發(fā)熱和疲乏在終止給藥后72 h內(nèi)恢復(fù)正常，這兩種反應(yīng)與劑量有關(guān)。其他不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后，均恢復(fù)正常。

3 護(hù)理

3.1 干擾素使用前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理：良好的心理護(hù)理能夠提高治療效果和患者治療過程中的依從性。治療前由責(zé)任護(hù)士與患者多溝通，了解患者的心理狀況，建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系，并詳細(xì)講解治療過程中的不良反應(yīng)以及治療相關(guān)費(fèi)用，告知患者不良反應(yīng)是暫時(shí)性的，可以逆轉(zhuǎn)的，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)配合治療。

3.1.2 生活護(hù)理：保證患者的良好睡眠，必要可給予安眠藥，同時(shí)注意保持病房空氣清新、環(huán)境干凈，給患者建立舒適的生活環(huán)境。

3.1.3 一般護(hù)理：掌握干擾素治療的適應(yīng)證，排除禁忌證和相對禁忌證。配合做好用藥前各項(xiàng)檢查如生化學(xué)指標(biāo)肝功能、腎功能、血常規(guī)、心電圖檢查等。做以上檢查的目的，一方面為了與治療期間和治療結(jié)束后比較，了解干擾素療效；另一方面為了排除干擾素的禁忌證。

3.2 干擾素應(yīng)用過程中的護(hù)理

3.2.1 給藥護(hù)理：由于輸液時(shí)間長，藥物刺激性強(qiáng)，所以要合理使用血管，必要時(shí)可使用中心靜脈置管或外周靜脈置管。大劑量干擾素一般需加入500 ml 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，速度需控制在3～4 h滴完，體弱患者可延至6 h滴完，這樣能更好地減輕其不良反應(yīng)[3]。

3.2.2 不良反應(yīng)及護(hù)理

3.2.2.1 寒戰(zhàn)：發(fā)熱是最常見的不良反應(yīng)。大劑量干擾素治療時(shí)95%的患者會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱頭痛、疲乏[4]，在用干擾素1～2 h了開始出現(xiàn)，3～4 h后達(dá)到高峰，不會(huì)影響后續(xù)治療。若體溫<38.5℃，無需藥物處置，指導(dǎo)患者多飲水，予溫水擦浴。當(dāng)體溫高達(dá)38.5℃以上時(shí)，給予冰袋物理降溫、酒精擦浴及予吲哚美辛栓0.05 g肛納等。每小時(shí)監(jiān)測患者體溫，注意觀察患者退熱后是否有大量出汗，及時(shí)更換衣被，注意保暖，鼓勵(lì)患者多飲水。

3.2.2.2 消化道癥狀：表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐等。研究顯示，有37.5%的患者發(fā)生，停藥后則消失[5]。指導(dǎo)患者進(jìn)行清淡、易消化飲食，不必過分強(qiáng)調(diào)“三高一低”(高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪)；不宜進(jìn)食油膩、酸、辣等刺激性食物，胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重者，可肌內(nèi)注射胃復(fù)安，食欲好轉(zhuǎn)后，逐漸增加營養(yǎng)；少食多餐，切忌暴飲暴食。

3.2.2.3 骨髓抑制：接受干擾素治療過程中，約20%的患者可能出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)輕到中度減少，但極少引起感染或出血，多于用藥后3～4周發(fā)生[6]。對于惡性黑素瘤患者，在治療的誘導(dǎo)期間，應(yīng)每周檢查1次肝功能和血常規(guī)，在治療的維持期間，應(yīng)每月檢查1次。發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞下降明顯時(shí)，可對癥使用升白藥物，如繼續(xù)下降，或降至3×109/L以下，原則上應(yīng)立即停藥，待白細(xì)胞恢復(fù)后再繼續(xù)治療。密切觀察骨髓抑制的程度和癥狀，對Ⅲ°～Ⅳ°骨髓抑制患者做好預(yù)防感染的護(hù)理[7]。指導(dǎo)患者合理休息和保證飲食衛(wèi)生。注意保暖、避免受涼。護(hù)士在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，并觀察患者有無出血點(diǎn)及感染傾向。

3.2.2.4 脫發(fā)：一般發(fā)生的干擾素治療1～2個(gè)月時(shí)間，護(hù)理人員要提前提醒患者脫發(fā)現(xiàn)象，并建議使用柔和的洗發(fā)劑和護(hù)發(fā)劑，避免用刺激性強(qiáng)的洗發(fā)液，盡量減少洗發(fā)次數(shù)。

3.2.2.5 全身皮疹：表現(xiàn)多為蕁麻疹、斑丘疹、口唇皰疹。嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)過敏體克。可遵醫(yī)囑涂止癢藥膏或用抗過敏的藥物，指導(dǎo)患者避免搔抓，防止感染，一般停藥后自行消退。如患者出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹時(shí)需暫停干擾素治療。

3.2.2.6 血清肌酐、血尿素氮和促甲狀腺素升高 注射干擾素期間，部分患者會(huì)出現(xiàn)血清肌酐、血尿素氮和促甲狀腺素升高，因此在用藥前促甲狀腺素(TSH)水平必須正常，護(hù)理時(shí)向患者正確解釋有關(guān)指標(biāo)的變化及引起的原因，以消除其顧慮，如出現(xiàn)任何甲狀腺功能障礙癥狀的患者應(yīng)評定其甲狀腺功能。

3.2.2.7 焦慮、悲觀、恐懼：患者在進(jìn)行干擾素的治療

過程中，由于藥物的不良反應(yīng)，加之由于需長期治療承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者心理容易出現(xiàn)焦慮、悲觀、恐懼等心理[8]。護(hù)理時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況，進(jìn)行分別處理。焦慮情緒較多患者要多進(jìn)行鼓勵(lì)，并可采取適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，分散患者的注意力，減輕焦慮情緒；對于悲觀者可對患者進(jìn)行成功案例的講述，介紹別的患者的治療經(jīng)過，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極面對并發(fā)癥的處理；恐懼者要多與其溝通，并進(jìn)行引導(dǎo)，還可通過撫摸、擁抱等肢體語言減輕患者的恐懼心理。

3.3 健康教育 健康教育不管對患者還是醫(yī)護(hù)人員來說，都是一種良好的治療手段，能夠使患者本身做出有利于康復(fù)的行為，提高自我控制疾病的能力。本研究在護(hù)理過程中給患者發(fā)放健康教育手冊，介紹黑色素瘤的發(fā)病機(jī)理以及目前治療現(xiàn)狀，包括治療過程中的注意事項(xiàng)以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)；同時(shí)定期開展教育講座，讓患者及其家屬共同參加，做好出院后指導(dǎo)，并安排定期復(fù)查時(shí)間，鼓勵(lì)家屬做好必要的輔助治療；采用成功事例說服法，使其增強(qiáng)信心，穩(wěn)定情緒，達(dá)到自我調(diào)節(jié)情緒的目的。

干擾素在臨床治療病毒性感染及腫瘤等方面發(fā)揮著重要的作用，其廣泛的使用不可避免地會(huì)帶來不良反應(yīng)，已成為在黑色素瘤干擾素治療患者護(hù)理中的關(guān)鍵問題[9]。本研究認(rèn)為要不斷完善治療前和治療過程中的護(hù)理措施，密切監(jiān)測血象的變化，做好患者的心理護(hù)理、健康教育和對不良反應(yīng)的密切觀察，及時(shí)采取護(hù)理措施，積極有效降低重組人干擾素α-2b所致不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的舒適度及滿意度。

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3 黨靈.干擾素治療慢性肝炎患者用藥依從性的護(hù)理干預(yù).中國醫(yī)藥指南,2012,10:342-343.

4 陳靜.綜合護(hù)理干預(yù)對慢性乙型肝炎患者干擾素治療依從性的影響.齊魯護(hù)理雜志,2013,19:38-39.

5 鐘艷.惡性黑色素瘤綜合治療的護(hù)理體會(huì).華西醫(yī)學(xué)2013,28:831-833.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.061

830011 烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

R 473.73

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1002-7386(2014)07-1093-02

2013-09-21)