血液透析中低血壓患者的臨床觀察及循證護理

劉錦霞

·護理研究·

血液透析中低血壓患者的臨床觀察及循證護理

劉錦霞

循證護理；腎透析；低血壓

低血壓是血液透析期間常見的并發癥之一，發生率約為25%[1]，其原因較復雜，影響因素較多。低血壓反復發作不僅會降低殘余的腎功能，并可造成各器官的缺血性改變，尤其是老年患者，心臟儲備能力較低，心血管并發癥多，血液透析過程中更容易發生低血壓，導致透析不充分，影響透析過程和治療效果，甚至威脅患者生命。循證護理又稱實證護理，該理念已在臨床多學科得到發展，并取得顯著的效果，可顯著降低治療期間的并發癥，改善生存質量[2，3]。我們采用循證護理分析血液透析期間低血壓的原因，并在護理實踐中運用相關知識進行預防和護理干預，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2012年3月，60例血液透析期間發生低血壓的患者為研究對象。其中男39例，女21例；年齡28～72歲，平均年齡(55±11)歲；原發疾病包括慢性腎小球腎炎37例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病5例以及多囊腎和系統性紅斑狼瘡各1例。所有患者均接受1年以上的透析治療，共透析1 577次，期間發生低血壓106次，發生率7.4%，其中透析開始后1 h內發生21次，透析后1～3 h間發生10次，透析3 h后發生75次。

1.2 診斷標準 與透析前比較，患者收縮壓降至90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下或平均動脈壓降低30 mm Hg以上[4]，并可出現一系列的低血壓癥狀，包括頭暈、眼花、打哈欠、惡心嘔吐、出汗、便意、氣促，甚至一過性意識障礙，昏厥，大小便失禁等。

1.3 透析儀器和方法 采用德國 Dialog 透析機，合成膜空心纖維透析器，聚砜膜、血仿膜、醋酸膜，標準碳酸鹽透析。所有患者均規律透析，1～3 次/周，4 h/次，調節血流量為150～250 ml/min，透析液流量為 500 ml/min，部分為間斷性 HD 并濾過。

1.4 循證支持 根據患者的臨床資料，應用計算機網絡系統搜索國內外關于血液透析過程中低血壓發生原因及護理方法的相關文獻，尋找來源于研究領域的實證。(1)檢索中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫 (CNKI)、PubMed、MEDLINE、SCI數據庫，搜索血液透析過程中低血壓發生原因及護理方法。(2)分析本次研究對象血液透析治療發生低血壓的可能原因，結合專業知識，制定合理的預防措施和護理方法。(3)觀察預防措施及護理方法的實際效果，總結臨床經驗以提高護理水平和質量。

2 結果

2.1 低血壓護理 一旦血液透析期間或透析后發生低血壓或相關癥狀，應立刻采取以下措施避免其進一步發展。包括：(1)讓患者平臥或頭低位，若嘔吐可將頭偏向一側以保持呼吸道通暢；若有心悸、胸悶等可給予低流量吸氧。連續監測血壓直至血壓平穩恢復。(2)給予50%葡萄糖或其他高滲液體靜脈推注，可重復使用直至血壓回升。(3)降低血流量、跨膜壓，以降低超濾，甚至停止超濾。(4)靜脈滴注平衡鹽水或5%碳酸氫鈉250～500 ml擴充血容量，必要時可輸注白蛋白、血漿等。注意在超濾量中加上多輸入的液體量。

2.2 血液透析發生低血壓的原因 包括透析液鈉離子濃度過低22例(20.8%)，超濾量過大37例次(34.9%)，透析液溫度較高16例次(15.1%)，心功能不全10例次(9.4%)，貧血或營養不良11例(10.3%)，透析中進食8例(7.5%)，未按要求服藥2例(4.4%)。經原因分析、總結并采取預防措施和護理干預后血壓逐漸恢復98例次(92.5%)，停止透析8例次(6.5%)，無嚴重并發癥或死亡病例。

3 討論

循證護理方法是將明確、審慎、明智的科研結論與患者愿望、臨床經驗相結合，并將這些證據作為臨床護理決策依據，實施于護理活動[5,6]。該定義強調了循證方法的3個內涵:(1)對檢索文獻結論進行篩選和評價；(2)對篩選文獻及其結論進行匯總，形成明確的措施和護理方法；(3)根據證據的有效性，結合專業判斷及患者需求，實施護理行為，評價其可行性及有效性。本次研究發現，循證護理方法針對具體病情采取相應措施，可有效預防低血壓的發生，保障血液透析治療計劃實施。

對于透析后鈉離子濃度過低引起的低血壓，應準確評估患者的干體重，合理調整透析模式。限制患者的水、鈉攝入量，飲食做到“質優量少”，使透析期間體重增加低于1 kg/d，或低于干體重質量的3%～5%，避免透析后患者血容量驟減，或者因體內血漿晶體滲透壓升高，鈉水潴留而誘發心力衰竭，從而預防低血壓發生[7]。我們根據個體差異選擇透析模式，例如設置透析液鈉離子濃度開始為145 mmol/L，結束前0.5 h為135 mmol/L，透析過程中經常巡視機器鈉濃度變化；或者增加透析次數，縮短透析間隔等方式，確保透析按計劃順利進行。

對透析液溫度較高引起低血壓的患者，采用低溫透析，設置溫度為35.0～35.5℃。低溫透析可改善患者自主神經功能，例如增加兒茶酚胺分泌，升高外周阻力，也可增加心肌收縮力，維持心輸出量，從而升高血壓[8]，有效地預防低血壓再次發生。臨床中也有部分患者對低溫透析不耐受，因此溫度設置后需經常巡視機器透析液溫度，詢問患者有無不適現象。

超濾量過大引起的低血壓在老年患者中較多見，應根據個體差異制定合理的透析方案。這部分患者因血漿再充盈時間較長，我們在護理過程中除常規的緩慢、均等超濾外，還采取間斷超濾等措施，即透析一段時間后暫停超濾10～20 min，然后繼續超濾，有效減少了心慌、低血壓等癥狀的再次發生，或者根據實際情況采取序貫透析，即透析前1 h快速脫水，不透析單超，使血漿滲透壓維持在穩定范圍[9]。

因透析過程約4 h，部分患者可出現饑餓感，透析中進食可引起胰島素分泌增加，胃腸道血管擴張并刺激迷走神經興奮，引起或加重低血壓[10]。由于在充分超濾后期進食可降低循環中的有效血容量，因此建議患者進食時間為血液透析1～2 h內，叮囑其避免在透析后期進食。另外，特別是透析前血壓已低于110/60 mm Hg的患者，加強巡視，針對性監護，一旦發現盡早處理。

容量依賴型的高血壓患者透析前應按醫囑要求服用降壓藥物，可停服降壓藥或減少劑量。如由于超濾脫水，透析前應避免服用血管擴張劑等降壓藥；對于透析中需使用降壓藥物治療，最好在結束前1 h使用短效制劑，同時嚴密觀察患者生命體征變化，警惕低血壓再次發生。

綜上所述，血液透析過程中出現低血壓誘因較多，因此，護士應提高認識，總結相關原因，重視觀察患者體征變化，從而及時發現并積極采取相應的護理措施。

1 王巧珍，余海峰，康玉華．血液透析相關性低血壓的循證護理．護理與康復，2009，8:1007-1008．

2 劉海波，朱卉，胡芳． 循證護理在腸造口周圍皮炎預防及治療中的應用．中華護理雜志，2010，45:886-888．

3 王銀娥，徐云俠，丁慧，等． 循證護理在經口氣管插管口腔護理中的應用.中華全科醫學，2010，8:1471-1472．

4 葉翠玲,聶金梅,歐陽建英.血液透析中癥狀性低血壓的原因分析及護理.中國血液凈化,2010,9:403-404.

5 辛寶瓊，伍平． 循證護理干預在肺癌三維適形放療中的應用.中華全科醫學，2011，9:1308-1309．

6 胡雁． 循證護理應用中常見問題及誤區分析.中華護理雜志，2010，45:740-742．

7 靳紅霞．血液透析中低血壓的觀察及護理體會.臨床合理用藥，2011，4：109-110．

8 黃莉，麥苗金，王洪嫦.68例血液透析相關性低血壓的原因分析及護理體會.廣東醫學院學報,2012,30:236-237.

9 謝淑敏.序貫透析在預防血液透析相關性低血壓的效果觀察.現代臨床護理,2008,7:24-26.

10 龔德華，季大璽．老年患者血液透析相關低血壓的預防和處理.腎臟病與透析腎移植雜志，2010,19:53-54．

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.064

570102 海口市，海南醫學院附屬醫院血液透析科

R 47

A

1002-7386(2014)02-0296-03

2013-07-03)