李士懋教授“溯本求源，平脈辨證”思辨體系概論*

河北中醫學院 楊 陽 (石家莊050091)

中醫學林立的學說雖然可以互為補充、互為促進，但是也造成了眾說紛紜、莫衷一是的局面。這集中體現在對“辨證論治”這一核心特色的認識上。常見的有辨病與辨證相結合、抓主癥、抓要素、方證相應、四診合參、運氣辨證、體質辨證、病機辨證、望舌辨證、望色辨證、狀態辨證、腹診辨證等等。［1］然而，中醫學辨證論治的核心思想到底是什么?

李士懋教授在58年讀經典、做臨床的磨礪中，逐漸形成了自己獨到的“溯本求源，平脈辨證”思辨體系。《平脈辨證》一書名見于《傷寒雜病論·序》，其學術思想已融入《傷寒雜病論》中。平脈辨證，是中醫辨證的靈魂和核心，是中醫生存和發展的根基和源泉，是中醫皇冠上的寶珠。

1 溯本求源—本于經典，源于臨床

中醫學經典著作首推《內》、《難》、《傷寒》、《金匱》，其中《難經》是在《內經》基礎上，問難發揮而成。《內經》和《難經》奠定了中醫理論體系的架構，《傷寒論》和《金匱要略》建立了中醫臨床辨證論治體系的巍峨大廈。

張仲景把外感內傷百病捆在一起，然百病紛紜繁雜，欲從中提取一個統一的辨證論治的規律，難于登天。怎么辦?科學者，分科之學也。仲景首先依據《內經》陰陽學說，將百病分為陰陽兩大類?！督饏T·臟腑經絡先后病》曰: “陽病十八，陰病十八，五臟各有十八，合為九十病。又有六微，微有十八，合為一百八病，五勞、六極、七傷，婦人三十六病不在其中。”這就是以陰陽統轄諸病。

再根據陰陽的多寡進退，將陰陽二病進而分為三陰、三陽六病。六病之中，仍然有陰陽多寡進退、合病、并病、傳變、轉歸等。如太陽病分為太陽傷寒、太陽中風、太陽溫病三綱。太陽中風，又有兼夾、傳變等諸多不同，因而又進一步分類，如桂枝湯證之中，又分為桂枝去芍藥湯證、桂枝湯去芍藥加附子湯證、桂枝加桂湯證等等，一直分到每位患者、不同時空的證，這就是辨證論治的個體化，因而形成了傷寒論復雜的辨證體系。

2 平脈辨證—脈是辨證論治體系的靈魂，證是平脈辨證思辨體系的核心

李老對平脈辨證的認識歸納起來有六條［2］:一是以經典理論為指導;二是以脈診為綱，平脈辨證，以脈解癥，以脈解舌，以脈定證;三是胸有全局，全面分析;四是首辨虛實;五是動態診治;六是崇尚經方。以此六點指導辨證論治。

2.1 以中醫理論為指導 只有在中醫理論指導下的辨證論治才能稱之為中醫。中醫理論是《內》《難》《傷寒》《金匱》中的經典理論。脫離了這些理論的指導，就不能稱之為中醫了。比如，在對某些中草藥進行了藥效學實驗后，就依照現代醫學的抗過敏、消炎、抗癌等功效，在臨床中拼湊中藥，組成處方，這些中草藥就只能被當做天然藥物使用了，開出的處方也不能稱之為中醫方劑。

2.2 平脈辨證，以脈解癥，以脈解舌，方無定方，法無定法 《傷寒雜病論·序》中言:“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓，博采眾方……并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷?！逼渲攸c強調了“平脈辨證”而著《傷寒雜病論》。開首即設辨脈法與平脈法論脈專篇，而且每卷都將脈診置于突出位置，曰“辨××病脈證并治”。辨證論治的總綱，即“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！辈谎杂^其色證、舌證，或其他某證，而獨曰脈證，說明脈在證之上，即以脈求證，以脈定證，即平脈辨證。

在仲景之前，西漢時期《淮南子·泰族訓篇》也有扁鵲重脈的記載，曰:“所以貴扁鵲者，非貴其隨病而調藥，貴其厭息脈血而知病之所生也?！薄端貑枴し绞⑺フ摗吩? “診有十度，度人脈，度臟，度肉，度筋，(度腑)度俞，度陰陽氣盡，度民，君，卿。”強調診病必先診脈。從中醫本源來說，“平脈”是“辨證”的主要依據。

什么是平脈呢?平脈應指“辨脈”。作為動詞， “平”字有“辨”的意思。 《尚書·洪范》:“王道平平。”孔傳:平平，“言辨治?！笨追f達疏《詩·小雅· 采款》亦曰: “平、辨義通?！敝軐W海說:“平，讀如駢，即辨脈也……仲景選用古書，于是取之辨脈者即名辨脈，取之平脈者即名平脈，從其目，所以存古也，或謂無病之平脈者非?！笨脊艑W有“平章學術，考鏡源流”之說。其中“平章”即“辨章”。故“平脈”可以理解為“辨脈”。

李老認為［3］，脈診，在疾病的診斷中起著決定性的作用。若用數字來估量，脈診在辨證中權重約占50%～90%。具體來說， 《傷寒論》脈證并舉135條，60多種脈?！督饏T》脈證并舉120條，69種脈，隨處可見以脈定證的實例。

“平脈辨證”在中醫學思辨體系中處于的靈魂和核心地位，是中醫學生生不息、興盛發展的源頭和內在動力?，F代醫學之所以二百年來迅速發展，廣為認可和使用，其原因之一是對于疾病的認識有著規范化的標準。從疾病的概念、診斷標準、治愈標準、好轉標準，到治療的一系列規范化措施，即SOP(standard operating program)。中醫的標準的重要指征是通過“辨脈”來明確，包括辨病性、病位、程度、病勢。

比如，《傷寒論》第1條是太陽病標準;第2條是太陽中風的標準;第3條是太陽傷寒的標準;第4、5條是傳與不傳的標準;第6條是溫病的標準;第7條是陰證陽證的標準;第8、9、10條是愈期;第11條是寒熱真假標準;12條是桂枝癥的標準。桂枝湯將息法中提出了邪汗與正汗的標準，最佳療效標準，最佳藥效標準，病后護理標準等等。六經證標準，合病并病標準，傳變標準，方證標準等等。［1］這些標準的確立，就是平脈辨證的思辨結果。

如《金匱要略·肺痿篇》在定義肺痿和肺癰的差別時言: “脈數虛者為肺痿，數實者為肺癰。辨病位的標準，如《金匱要略·臟腑經絡篇》:“病人脈浮者在前，其病在表;浮者在后，其病在里?！北娌⌒灾⌒詷藴?，如《金匱·瘧篇》定義瘧的病性時言:“瘧脈自弦，弦數者多熱，弦遲者多寒。”辨病勢之預后標準，如《傷寒論》第4條:“脈靜者為不傳，脈數急者為欲傳也?！睒酥静∥粚⒂蓽\入深，由表入里，病勢加重。辨治療方法標準，如，當太陽病，何時發汗，何時禁汗?《傷寒論》27條曰:“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗?！薄秱摗?16條:“微數之脈，慎不可灸。”“脈浮，宜以汗解”。辨療效標準，《傷寒論》116條言治愈為“脈浮，故知汗出解?！庇^《傷寒雜病論》，處處皆是標準。

為了獲取證的正確辨識結果，首先辨脈。在治療時也是通過觀察脈的改變而觀察治療效果。故“脈”是貫穿中醫學理法方藥的主線，這是脈診的重要價值。

2.3 以整體觀為指導，胸有全局，整體辨證中醫學認為人是一個有機整體，人與自然亦是一個有機整體。辨證論治時要胸有全局。既要對病證的病因、病機、病位、病勢、疾病程度、臨床表現、鑒別要點、治則、治法、方藥等進行全面分析，又要注意因時、因地、因人的三因制宜，不致偏漏。比如，在平脈辨證時，觀其脈象，要通過脈辨其病位、病性、病程、病勢，即四定，又要考慮到病人的體型、生活環境、四時節氣等。比如冬見沉脈，可為常脈，夏見沉脈，多為陽氣內斂，不能鼓蕩氣血外達。至于為何陽氣不得外達，又分虛實兩端，或因正氣不足，或因邪氣太盛。正氣不足又辨氣血陰陽;邪氣太盛又論外感六淫、內傷七情、以及痰飲、瘀血、食積等內生五邪。

2.4 診脈當首分虛實 在《傷寒雜病論》開篇即是《辨脈法》與《平脈法》。 提出診脈之大綱: “脈當取太過與不及。”太過者實，不及者虛。所以診脈當首分虛實。正如《素問·調經論》所言:“百病之生，皆有虛實?！?“其虛實也，以氣口知之?！?《難經》:“診其寸口，視其虛實?！?/p>

高度的概括脈診的精要，在于沉取有力與無力的差別。張景岳曰:“千病萬病不外虛實，治病之法無逾攻補。欲查虛實，無逾脈息……虛實之要，莫逃乎脈?！?/p>

2.5 動態辨證 恒動觀也是中醫理論的重要特點。證是在疾病發展過程中某一階段的病理概括。隨著時間的推移以及空間的轉換，證在發生著轉換。何以知之?平脈辨證。脈變，其證就隨之而變。臨床上，有“效不更方”之說。指的是證不變的情況下，不更方。若是脈變、證變、臨床表現或輕或重或不變，都要隨之進行處方論治的變化，以隨證治之。比如，火郁的典型脈象是沉實躁數，但是隨著熱的程度的加深，熱郁脈也會變化，可見沉小、細、澀、遲、厥，有類虛寒，然斷不可誤為虛寒。［4～5］

2.6 崇尚經方 《傷寒論》、《金匱要略》中的方子是經方，是經歷了近兩千年的反復臨床實踐、上萬億次的應用考驗的。經方的嚴謹而精煉，理奧而效奇，深得歷代醫家的稱頌、推崇，被奉為中醫界的圭臬。

經方的使用，在六經辨證的總綱之下，揉合了八綱辨證、臟腑辨證、病因辨證、經絡辨證，以脈診為辨證之綱，平脈辨證。要想掌握經方，必須在熟讀《內經》、《難經》的基礎之上，反復研讀仲景方書的原文，掌握其全書的構架和細目，把握諸病的病機、演變規律、臨床表現、診斷要點、治病大法及主方和變方，整體、動態的臨床中運用經方。

綜上所述，欲振興中醫，只有高舉“溯本求源、平脈辨證”這一面大旗才能回歸中醫之本，才能延續中醫繁衍昌盛之火種，服務于人類的健康事業。

［1］李士懋，田淑霄.溯本求源 平脈辨證 ［M］.北京:人民衛生出版社，2011.5-33

［2］李士懋.平脈辨證傳承實錄百例［M］.北京:中國中醫藥出版社，2012.前言2

［3］李士懋，田淑霄.脈學心得［M］.北京:人民軍醫出版社，2010.7

［4］田淑霄，李士懋.讀《傷寒溫疫條辨》［J］.河北中醫學院學報，1994，9(4):2-4

［5］田淑霄，李士懋.升降散及臨床運用［J］.河北中醫學院學報，1994，9(1):40-44