復方丹參注射液對百草枯中毒患者血清炎性細胞因子的影響*

河北省人民醫院急診科 劉洪英 李素彥 張立濤 齊惠軍 董 琦 (石家莊050051)

百草枯 (paraquat，PQ)商品名為克蕪蹤，是一種廣泛使用的有機雜環類除草劑，PQ可經皮膚、呼吸道和消化道進入體內，對人畜有很強的毒性，中毒后病死率在25%～76%之間。PQ在人體后分布廣泛，以肺臟最多，常導致肺間質水腫及肺纖維化。體內大量生成的活性氧自由基以及隨后觸發的炎癥反應是PQ引起廣泛組織損傷的原因。1998年Ortiz［1］提出了細胞因子網絡的概念，盡管此假說尚需完善，但現有資料表明血小板源性生長因子 (PDGF)、胰島素樣生長因子 (IGF-1)、腫瘤壞死因子 (TNF-α)和干擾素 (IFN-γ)等參與了百草枯中毒的發病過程，［2-3］因此抗氧化應激、抗炎是目前治療PQ中毒的主要措施。

復方丹參注射液具有改善微循環、抑制凝血、促進組織修復及抗炎等作用。臨床［4］及實驗研究［5］都表明，復方丹參注射液對PQ中毒患者的肺損傷有改善作用，但機制不明。本研究旨在觀察復方丹參注射液對急性PQ中毒患者血清細胞因子的影響，以探討其治療PQ中毒的可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年1月至2013年1月河北省人民醫院急診科就診并符合下述入選標準的60例百草枯中毒患者隨機分為對照組和丹參組，每組30例。丹參組中男10例，女20例;年齡18～55歲;口服PQ量為(61±15)mL;對照組中男10例，女20例;年齡16～60歲;口服PQ量為(59±14)mL。兩組在年齡、性別和服毒量上的差異無顯著性 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷依據

1.2.1 入選標準:①病史，有明確口服百草枯史;②臨床表現，輕者胸痛、咳嗽、氣急，部分患者合并自發性氣胸;重者嚴重呼吸困難、甚至窘迫、肺水腫，直至呼吸衰竭;③毒物標本檢測，尿液、血液、嘔吐物及殘存毒物中可檢到百草枯成分，符合人民衛生出版社出版的《急診內科學》中百草枯中毒的診斷標準。［6］

1.2.2 排除標準:合并有其他藥物中毒者;既往有嚴重的肺、心、肝、腎、血液系統及自身免疫系統疾病者;入院后放棄治療出院者;未按照我院治療方案規律治療者;30天內失去隨訪者;經皮膚黏膜中毒者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組:給予常規處理，①立即催吐、清水洗胃，有條件者可加入漂白土反復徹底洗胃，同時給予甘露醇導瀉、活性炭吸附。②加速毒物排泄、凈化血液:采取補液、利尿、血液灌流聯合血液透析等措施。③減輕肺損傷:應用免疫抑制劑甲強龍及維生素C、維生素E、還原型谷胱甘肽等抗氧化劑，清除自由基。④禁止吸氧或避免吸入高濃度氧。一般在動脈氧分壓＜5.33 kPa(40 mmHg)時給予＞21%濃度氧治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上給予復方丹參注射液60～80 mL/d，加入5%葡萄糖注射液靜脈滴注。療程為15 d。

1.4 觀察指標 兩組患者均于就診后第2日和治療15 d后，采集空腹靜脈血10 mL，經高速離心分離血清，置-30℃冰箱內保存，用于檢測血清細胞因子水平。采用放射免疫法檢測TNF-α和IL-10的水平，試劑盒由北京生物技術研究所提供，按說明書操作。用酶聯免疫吸附試驗 (ELISA)法分別檢測PDGF和IGF-1的水平，試劑盒由上海森雄科技實業有限公司提供，按說明書操作。

1.5 統計學方法 采用SPSS11.5軟件進行統計，數據以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05認為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組血清TNF-α，IL-10，PDGF和IGF水平比較 結果詳見表1。與治療前相比，兩組患者治療后血清細胞因子水平均有明顯下降 (P＜0.05)。與對照組相比，丹參組下降更加明顯 (P＜0.05)。

表1 兩組患者治療前后血清細胞因子水平(±s，n=30)

表1 兩組患者治療前后血清細胞因子水平(±s，n=30)

注:與治療前相比，△P＜0.05;與對照組相比，*P＜0.05

對照組 丹參組血清細胞因子 治療前 治療后TNF-α (pg/mL) 37.7±9.3 30.1±6.3△ 36.5±9.8 24.6±5.0治療前 治療后△＊PDGF(pg/mL) 29.5±4.9 23.8±3.1△ 29.8±5.2 20.7±2.1△＊IGF-1(pg/mL) 42.6±5.9 34.9±4.7△ 40.7±4.1 31.0±3.3△＊IL-10(pg/mL) 24.3±3.9 29.5±3.4△ 24.2±3.2 33.1±2.9△＊

2.2 兩組死亡率比較 對照組住院時間1～23 d，好轉或痊愈出院13例，死亡17例。治療組住院1～23 d，好轉或痊愈出院16例，死亡14例。

3 討論

PQ雖可經多種途徑進入人體，但口服是急性PQ中毒的主要途徑。口服中毒后除引起局部黏膜糜爛出血外，致死的主要原因是全身炎性反應綜合征和肺損害。有關其確切的發病機制尚不清楚，但大多認為氧化應激-炎癥級聯反應是介導多臟器損傷的病理基礎。PQ為一種電子受體，可被Ⅰ型和Ⅱ型肺泡細胞主動轉運、攝取到細胞內，經過NADPH還原形成自由基，然后與分子氧反應生成活性氧簇 (ROS)是其毒性的物質基礎。在細胞內產生的過量的超氧陰離子自由基 (O-2)及過氧化氫 (H2O2)等引起肺、肝及其他許多組織器官細胞膜脂質過氧化，并抑制能量合成，干擾細胞代謝，直接或間接地引起組織細胞損傷，從而造成多系統組織器官的損害和衰竭。脂質過氧化產物可激活中性粒細胞、巨噬細胞等炎細胞，激活后的炎細胞可產生更多的ROS加重組織損傷，同時釋放大量細胞因子、前炎癥介質、趨化因子等參與發病過程。目前證實TNF-α、IFN-γ、PDGF和IGF-1等在PQ急性肺損傷中起了重要作用。這些細胞因子可由肺內巨噬細胞 (MΦ)、中性粒細胞、肺泡Ⅱ型細胞、上皮細胞和毛細血管內皮細胞等產生。PDGF和IGF-1為重要的促細胞有絲分裂劑，與肌體創傷后的修復有關，同時它們的高表達也是造成器官纖維化的重要原因。TNF-α在肺損傷時、由局部MΦ產生，可促進MΦ的分化和成熟，還可促進炎細胞浸潤并釋放更多的細胞因子和炎癥遞質參與局部肺損傷。白細胞介素 (IL-10)主要由Th2及MΦ產生，可減輕炎癥反應，抑制膠原生成，在急性期短暫性升高被認為是肌體的一種代償性保護反應。本次研究發現，急性PQ中毒患者初期血清中PDGF、IGF-1、TNF-α和IL-10均有明顯增高，與文獻報道一致。［2］

由于肺泡細胞對PQ的主動攝取和蓄積，在急性PQ中毒患者肺損傷最為突出。肺間質水腫和肺纖維化是引起呼吸衰竭、甚至死亡的常見原因。肺纖維化是多種彌漫性肺間質疾病的共同病理改變，是肌體對損傷的過度修復。其主要病理特點是早期的彌漫性肺泡炎和后期大量成纖維細胞的病理性增生及基質膠原進行性積聚并取代正常肺組織結構。復雜的細胞因子網絡調控失衡而導致膠原代謝的失衡是肺纖維化主要發病機制，如PDGF、IGF-1均可通過激活TGF-β，促進成纖維細胞內Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ型膠原合成，參與肺纖維化的發病。目前用于治療肺纖維化的藥物有糖皮質激素、免疫抑制劑及細胞毒性藥物等，效果不佳且毒副作用明顯。近年來研究發現活血化瘀類中藥在防治肺纖維化方面展現出良好的前景。復方丹參注射液的主要成分為丹參和降香，其中丹參具有活血調經、祛瘀止痛、涼血消癰、清心除煩、養血安神等功效，降香具有行氣活血、止痛、止血等功效。臨床上二藥配伍組成復方丹參注射液主要用于心絞痛及急性心肌梗塞的治療。［7］現代藥理研究還發現，復方丹參注射液還具有抗氧化應激、抗炎、抗纖維化等作用。［8］李氏［4］等使用復方丹參注射液輔助治療急性PQ中毒，結果表明該藥能夠減輕肺損傷，降低病死率，但機制不明。筆者本次研究結果表明，在急性百草枯中毒患者使用復方丹參注射液，可使血清中 PDGF、IGF-1和TNF-α水平降低，IL-10水平升高，顯示出較明顯的抗炎作用。有研究表明，在百草枯中毒大鼠肺組織內PDGF、IGF-1和TGF-β存在高表達，并與肺組織的羥脯氨酸含量呈正相關。給予抗炎藥可通過抑制肺組織中核轉錄因子-κB的活化、抑制細胞因子的表達，可減輕PQ所致的肺損傷和肺纖維化。綜上所述，筆者推測復方丹參注射液可通過抑制炎癥反應、下調細胞因子的表達，對急性PQ中毒患者發揮保護作用。

［1］Ortiz LA，Lasky J，Hamilton RF，et al.Expression of TNF and the necessity of TNF receptors in bleomycin-induced lung injury in mice［J］.Exp Lung Res，1998，24(6):721-743

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