王國三治療肝硬化的臨證經驗分析*

河北省唐山市中醫醫院 朱葉珊 單海燕 蔡春江 （唐山 063000）

王國三主任醫師是唐山市中醫醫院名譽院長，國家級中醫藥學術繼承指導導師，早年師承岳美中先生，多年來致力于中醫內科雜病專業，積驗頗豐。王老在臨床上治療肝硬化有獨特見解和臨床經驗，筆者有幸跟師學習其治療肝硬化的學術思想，受教頗多，現將其經驗介紹如下。

1 明確病因病機，知常達變

王老認為，中醫學中雖無“肝硬化”的病名，結合其臨床表現、發病特點，在中醫學中可歸屬到“黃疸”“脅痛”“臌脹”“積聚”等范疇，［1］要想了解肝硬化的病理改變，首先要了解肝的生理功能。

肝者，將軍之官，謀慮出焉，“肝主疏泄”是肝臟的主要功能之一，肝臟疏泄功能可調暢氣機，使氣血平和，神有所養。此外，由于肝膽互為表里關系，通過經脈相互絡屬，在生理上相互協作，同主疏泄，肝的疏泄功能正常，可促進膽的疏利功能活躍，膽囊能正常儲存及泌出膽汁，所謂“肝膽互濟，勇敢乃成”。肝膽失于疏泄，則會導致胸脅脹痛，口苦或嘔吐苦水，不思飲食，腹脹，便結;膽汁溢出，則致溺黃，面目及全身發黃之病癥;肝氣郁結、疏泄不及則會出現胸脅部脹痛不適，郁郁寡歡，噯氣嘆息，或多疑善慮，或愁苦欲泣等癥;肝失疏泄，還會導致脾胃受納、運化功能失常，出現“肝胃不和”之證，即脘脅脹痛、噯氣吞酸、惡心嘔吐或呃逆等癥狀;此外，肝失疏泄，病延日久，則脈道不利、血行艱澀，而成淤積，可形成癥瘕、痞塊等證，疏泄太過，血溢脈外則可出血，唐容川在《血證論》中說:“肝主藏血，……其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和調達，不致遏抑，則血脈通暢。”故肝硬化患者常常出現消化道癥狀、黃疸、情志異常、出血等癥狀，后期還會出現脘腹脹滿、小便不利諸證，這也與肝之疏泄功能異常有關，正是由于肝失于疏泄，氣機不調，經脈失利，則水道之運行、排泄功能發生障礙。因此，治療必須從肝膽論治，調整疏泄功能。

正是基于上述觀點，王老認為肝硬化的病因病機與肝失疏泄關系最為密切，只有掌握肝臟正常的生理功能作用，才能知常達變，故治必疏泄，采用了“疏化開泄”的方法以牽一發而動全身。 “疏化”有疏導通利、清瘀化痰之意;“開泄”則是指通過辛苦之品，辛開苦降，調暢氣機，清化痰濁。常用基礎方有半夏瀉心湯、小陷胸湯、柴胡疏肝散、大柴胡湯等。常用對藥有黃連配半夏，半夏辛溫，黃連苦寒，二者配伍既辛開苦降，又平調寒熱，使脾胃升降有序，運化有常，對改善胃腸道癥狀有立竿見影之效，亦起到恢復肝功能的作用。由于肝硬化經年不愈，病邪久積，陰陽失衡，疏泄不利，王老除了考慮“久病入絡”，治療中適當加入活血化瘀通絡之品外，還注重扶正的治療，這也是保證疏泄功能正常的必要條件。

2 個體化治療，異法方宜

王老博覽群書，師古不泥，臨床治療肝硬化游刃有余。針對肝硬化病人不同年齡，不同地域，不同生活條件，不同臨床癥狀，進行個體化治療。對于嗜食辛烈肥甘之品，貪酒多飲者，多內有實熱，此時則不可予健脾燥熱之劑，如平胃散、四君湯等，而應予柴胡、枳實、黃芩、郁金、夏枯草、龍膽草、青黛等，以條達肝氣，清肝泄熱降火。對于病程日久，精血虧損者，多屬于陽郁血燥，此時既不可單行厚味滋補之品助熱，也不可單行辛散行氣之品破氣，而應用疏肝養肝之法，可以選用一貫煎化裁，常配伍生地黃、白芍、枸杞子、沙參等，起到滋液涵肝作用;頭目脹痛、躁擾不寧、心煩少寐、舌絳少津、口干渴者，多為肝陽上擾，配伍應用生石決明、生牡蠣、生地黃、麥冬等，可潛陽育陰;如見水道不利，發為臌脹者，要慎用峻下逐水之劑，應以疏肝解郁，通絡利水之法，可以選枳殼、木香、香櫞、大腹皮，疏肝之品配伍二丑、蘆根通利小便為宜，不致耗陰之弊;對于食欲不振者，為脾胃受損，當遵“見肝之病，知肝傳脾”之旨，故“當先實脾”，王老認為“實脾”不單純是補脾，還應調脾，做到“調”與“補”的有機結合。“補”是指在脾虛的情況下，采用“甘味”之藥如人參、白術、黃芪、炙甘草、蜂蜜、飴糖等健脾補中，加強脾胃生化氣血功能，既可資生肝血，又可防病邪入侵;“調”是指用調和之法，以防脾土壅滯，調節脾臟運化功能，改善肝的病理狀態。可用陳皮、佛手、木香、青皮、焦三仙等理氣健脾。再或病至晚期，元氣大傷，必行滋陰益氣之法，滋陰可救欲竭之陰液，益氣可培將脫之元氣，正所謂“留得一分陰液，便有一分生機”，可用白芍、生地黃涼潤真陰，五味子斂陰益陽，生鱉甲滋養肝腎。

3 抓主要癥狀，分階段治療

眾所周知，肝硬化是一個慢性的發展過程，患者在病情發展的不同階段，可出現不同的癥狀。

早期癥狀相對不明顯，病變多在氣分，病機以肝郁氣滯為主，治療自然重在理氣，藥用木香、香附、陳皮疏肝理氣止痛;山藥、白術健脾益氣;柴胡、郁金條達肝氣，行氣解郁。值得注意的是，大量應用理氣之藥，宜選平和之品，才不會引起耗氣。

中期患者常以悶脹為主癥，病機以脾虛濕盛為主，故治以健脾利濕，可選山藥、白術健脾益氣;藿香、佩蘭、半夏健脾祛濕化痰;蒼術、厚樸等苦溫燥濕;茯苓、車前草等淡滲利濕;茵陳蒿、黃芩、黃連等清熱祛濕;萊菔子、焦檳榔等加強行氣導滯。

晚期患者多以疼痛為主癥，病機以瘀血阻滯為主，有病理研究證實:慢性肝炎肝纖維化的發生率為59.36%。［2］故治以活血化瘀，可選丹參、川芎有活血消積，郁金活血行氣止痛，此外，藏藥紅景天具有很強的活血化瘀作用，還同時具有與人參、刺五加相似的滋補強壯、扶正固本的功能，現代藥理研究洪吉童、紅景天苷有抗癌作用，［3］可以嘗試治療肝硬化晚期或合并肝癌患者。

王老用藥常循古方，臨證加減，看似平淡無奇，但其中運用曲盡機變，精妙始成，在于其能審查細微，能夠針對不同患者，采用有針對性的治療方法，筆者還需在臨床中不斷學習和摸索，分析學術脈絡，［4］從而提高診治效果。

4 典型驗案

驗案1:孫某，女，49歲，2012年9月15日于我院初診。主訴:兩脅脹痛，厭聞油膩，納差，夜寐欠安，小便黃，大便正常。患者有乙肝“大三陽”病史20余年，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。門診肝功能示:ALT 258.10 U/L、AST 127.60 U/L、GGT 93.10 U/L;乙肝五項示:HbsAg、HbeAg、HbcAb均陽性，超聲示:肝硬化。診斷為:慢性乙型肝炎，肝硬化。方用保肝降酶飲加減:當歸、白芍10 g，五味子18 g，黨參15 g，白術10 g，茯苓、川楝子、延胡索各10 g，炙甘草6 g，板藍根、虎杖、敗醬草各15 g。連服14劑后兩脅疼痛有所緩解，厭油癥狀有所減輕，納食轉佳，眠差，夜夢多，小便黃，大便正常，舌紅苔黃，脈弦細，前方加用 酸棗仁60 g，茯神15 g，合歡皮20 g，丹參30 g，郁金15 g，甘草6 g。再服14劑，復 查 肝功 能 示:ALT 102.70 U/L、AST 96.50 U/L、GGT 74.10 U/L，患者訴晚上睡眠明顯改善，納差，小便黃，大便正常，舌紅苔微黃，脈弱。前方加丹參10 g，赤芍20 g，枳殼、木香各10 g，余不變，囑其多休息避免勞累，清淡營養飲食，繼服2個月后諸癥好轉。肝功能基本正常。

按:本例為乙肝肝硬化患者，其主要病機是濕毒蘊結肝膽，導致肝失疏泄，故治以金鈴子散以疏肝泄熱，行氣止痛，改善肝臟的疏泄功能。同時針對乙肝導致肝硬化，加用解毒之品，選用虎杖、郁金、敗醬草、板藍根等，此外，王老還常配伍應用白花蛇舌草、蒲公英、蚤休、貫眾、苦參、半枝蓮等，亦有解毒功能。同時扶正又是中醫治療肝硬化的又一重要環節，所謂久病必虛，方中選用黨參、白術、甘草體現了這一原則。此外為防止肝纖維化進一步加重，改善肝臟血液循環，可酌情加用丹參、赤芍等活血化瘀之品。

驗案2:趙某，男，57歲。于2013年3月1日初診。患者飲酒史30余年，日飲白酒約200mL，1年前查體發現肝硬化，未予重視，未正規治療，近1周自覺腹脹，乏力，食少，大便秘結，查體:面色萎黃，腹水征陽性，舌紅，暗滯，苔白膩，脈沉。肝功能:ALB 30.4 g/L，ALT 62.00 U/L，AST 36.00 U/L，GGT 134.00 U/L。彩超:肝硬化，脾大，腹水。診斷為:酒精性肝硬化，腹水。方用消水湯加減:砂仁6 g，大腹皮10 g，防己60 g，牛膝30 g，蒼術、白術各10 g，女貞子、旱蓮草各30 g。囑其戒酒連服14劑后，雙下肢略腫，腹脹、乏力癥狀減輕，飲食欠佳，大便略干，舌淡暗，苔白膩，脈沉。考慮濕性黏滯，不易徹底祛除，需加強健脾化濕之品，故上方白術、蒼術改為30 g，加車前草15 g，繼服14劑后下肢無浮腫，腹脹感消失，稍有乏力，飲食尚可，二便基本正常，舌淡紅，苔白，脈滑，為濕熱之邪已去，脾胃之氣未復，則以健脾和胃為主，兼以活血化瘀，在前方基礎上加茯苓、木香各15 g，川芎、丹參各12 g，共14劑。服藥1周后患者病情好轉，自行減藥至隔日1服。四診:下肢無浮腫，腹脹感消失，未訴乏力，飲食尚可，二便基本正常，舌淡紅，苔白，脈滑，復查肝功:ALB 33.6 g/L，ALT 42.00 U/L，AST 38.00 U/L，GGT 102.00 U/L。彩超:肝硬化，脾大。囑其戒酒，調節飲食及情志。隨診半年，病情平穩。

按:方中大腹皮行氣寬中、利水消腫，砂仁行氣和中，二藥合用可調暢氣機，使肝臟疏泄正常;蒼術、白術溫補脾氣，運化水濕治其本;配牛膝養血活血，疏肝助二術健脾;用防己行水利尿以治其標;佐以旱蓮草、女貞子補腎養肝，以奏陰陽共濟、標本同治之功。本方著眼點在于溫陽之中和入陰柔之品。蓋治水多以溫陽分利為主，常忌陰柔之藥，但王老認為本病多有脾土受損，運化失常，化源不充，故陰陽精氣共乏，再者水為陰精所化，分利者必耗其陰，三者陽損陰亦虧，綜上三點，故可佐以陰柔之品。但畢竟是水聚而陰邪為患，雖用大劑燥濕又伍以陰柔之品，但不可猛浪妄投，應根據病情，準確辨證，嚴格掌握陰陽藥的比例，用量上細心斟酌，遣藥上仔細推敲。

［1］ 沈龍柱，張應文，吳兆洪.古代中醫對肝硬變的認識 ［J］.遼寧中醫學院學報，2003，5（3）:216－217

［2］ 趙根城.慢性肝炎肝纖維化程度與B超探測門靜脈、脾靜脈內徑及脾厚關系的探討［J］.中西醫結合肝病雜志，2001，11（1）:36

［3］ 何小喜，莫書榮.紅景天苷對腹水型H22肝癌抑制作用及其機制的初步研究［J］.中國藥理學通報，2014（5）:101－104

［4］ 陳永燦.整理導師經驗貴在體現特色［J］.浙江中醫藥大學學報，2012，36（2）:129－130

（2014－03－17 收稿）