應(yīng)用生物補(bǔ)片重建尿道修復(fù)多次手術(shù)失敗的尿道下裂

齊進(jìn)春 薛文勇 楊彩云 趙鑫 高強(qiáng) 杜蕾 張艷平

多次手術(shù)后失敗的尿道下裂患者可造成尿道的嚴(yán)重?fù)p毀并且局部皮膚條件極差，再次修復(fù)所需材料匱乏而成為泌尿外科治療的難點(diǎn)［1，2］，異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物補(bǔ)片具有很好的組織相容性，是理想的黏膜替代材料［3］，2011年1月至2012年12月我們共應(yīng)用生物補(bǔ)片尿道修復(fù)重建治療多次手術(shù)后失敗的尿道下裂患者6例，療效肯定，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例。年齡5～23歲，平均年齡12.2歲。均為多次手術(shù)修復(fù)尿道下裂失敗患者，手術(shù)史2～4次，平均2.67次。大多患者陰莖皮膚臃腫、外觀丑陋，廣泛的瘢痕增生導(dǎo)致陰莖頑固性下曲。僅伴有前尿道狹窄者3例，伴有較小尿道瘺1例，伴有較大瘺口或多發(fā)瘺口者2例。

1.2 手術(shù)方法 切開(kāi)陰莖皮膚，去除牽拉纖維條索，充分伸直陰莖后，因?yàn)殛幥o陰囊皮膚局部條件差，無(wú)法取材成形尿道，采用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物補(bǔ)片(煙臺(tái)正海生物技術(shù)有限公司，批號(hào):國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第3460301號(hào))行尿道修復(fù)重建術(shù)。如果原尿道不能利用，則完整切除，用以上組織卷管成形尿道，如果原尿道可以利用則采用加蓋法尿道成形術(shù)。所有患者均縫合3層以上組織，即生物補(bǔ)片成形尿道為第一層，切取皮下組織覆蓋為第二層，必要的情況下或者皮下組織缺乏時(shí)，則切取一側(cè)的睪丸精索鞘膜帶蒂轉(zhuǎn)移覆蓋，第三層為陰莖陰囊皮膚，盡量無(wú)張力縫合，如有張力則可以行皮瓣轉(zhuǎn)移Z字成形減張縫合，或者將陰莖背側(cè)皮膚縱行切開(kāi)至海綿體白膜的方法減張縫合陰莖腹側(cè)皮膚，并錯(cuò)開(kāi)縫合以上3層組織。所有患者均應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎，常規(guī)應(yīng)用雌激素預(yù)防勃起，留置硅膠導(dǎo)尿管2～4周后拔除，必要情況下行帶管尿道造影，證實(shí)無(wú)造影劑外滲后，予以拔除。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，1例因術(shù)后第3天出現(xiàn)嚴(yán)重感染而導(dǎo)致手術(shù)失敗，半年后，再次實(shí)施頰黏膜尿道成形術(shù)予以成功矯治。其余5例保留4周尿管，拔除尿管后，2例可通暢排尿，3例出現(xiàn)了不同程度的尿道狹窄，其中2例經(jīng)過(guò)2～6個(gè)月尿道擴(kuò)張成功解決，1例患兒經(jīng)多次尿道擴(kuò)張后仍有狹窄，膀胱造瘺尿流改道6個(gè)月后，再次實(shí)施頰黏膜尿道成形術(shù)予以成功矯治。所有患者均隨訪12～24個(gè)月，以排尿通暢、陰莖外觀滿意、伸直滿意、連續(xù)6個(gè)月以上不需尿道擴(kuò)張為隨訪終點(diǎn)。

3 討論

尿道下裂的矯治屬整形手術(shù)，手術(shù)技術(shù)要求較高，成功的尿道下裂修復(fù)要求不僅能夠通暢排尿，還要有滿意的外觀，患者成年后有滿意的性生活及正常的生育能力［1］。多次手術(shù)失敗的尿道下裂患者局部組織條件差，瘢痕嚴(yán)重，外觀臃腫，局部皮瓣往往不能利用，再次修復(fù)尿道所需材料嚴(yán)重匱乏［2］。Kinkead 等［4］最早報(bào)道應(yīng)用膀胱黏膜重建尿道，療效肯定。但是多次手術(shù)失敗的尿道下裂患者多伴長(zhǎng)期膀胱造瘺史或膀胱手術(shù)史，多因嚴(yán)重的膀胱瘢痕攣縮，膀胱黏膜很難被利用。口腔黏膜以及舌黏膜切取相對(duì)方便，患者恢復(fù)較快，在臨床應(yīng)用上迅速普及［5］。但是口腔黏膜切取的寬度不能太寬，否則會(huì)影響患者口腔的功能、發(fā)音及外觀［6］，因此只能借助原尿道應(yīng)用嵌入或加蓋的手術(shù)方式修復(fù)尿道，而不能以卷管的形式成形尿道。近些年，隨著組織工程技術(shù)的飛速發(fā)展，生物替代材料成為了研究的重點(diǎn)，我們所應(yīng)用的生物補(bǔ)片就是異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，該生物組織補(bǔ)片經(jīng)過(guò)脫細(xì)胞及抗原處理后，剩下組織支架，應(yīng)用于人體后以組織支架為支撐使尿道黏膜上皮緩慢生長(zhǎng)植入最后使其黏膜化，人們已經(jīng)嘗試應(yīng)用各種脫細(xì)胞基質(zhì)進(jìn)行尿道重建，取得了良好的效果［7，8］。

尿道修復(fù)重建對(duì)縫合技術(shù)要求非常高，我們多采用6-0可吸收線連續(xù)縫合，間斷加固的方法卷管或加蓋成形尿道。新成形尿道下端要與經(jīng)修剪后的原尿道外口斜行端端吻合來(lái)防止再次狹窄，陰莖頭部新成形的尿道外口要盡可能寬闊，因?yàn)樯镅a(bǔ)片重建的尿道組織容易攣縮導(dǎo)致尿道外口狹窄。所有患者均縫合3層以上，即生物補(bǔ)片成形尿道為第一層，切取皮下組織或睪丸鞘膜覆蓋為第二層，第三層為陰莖陰囊皮膚，無(wú)張力并錯(cuò)開(kāi)縫合以上3層組織，最大限度的防止尿瘺的發(fā)生。

本組有1例年齡較大的患者出現(xiàn)了尿道壞死，主要原因是出現(xiàn)了局部結(jié)痂，痂下積膿，最終導(dǎo)致移植物壞死。分析患者出現(xiàn)感染的原因可能是會(huì)陰部因毛發(fā)生長(zhǎng)而衛(wèi)生條件差，細(xì)菌大量滋生，再加之患者夜間勃起、尿道血供差、皮下淤血也可能導(dǎo)致患者手術(shù)失敗。尿道狹窄是尿道下裂最常見(jiàn)的并發(fā)癥［2］，本組患者中3例出現(xiàn)了不同程度的尿道狹窄，其中說(shuō)明移植物在建立血供，與原尿道吻合口生長(zhǎng)過(guò)程中可能容易出現(xiàn)狹窄、攣縮等不良反應(yīng)，最終導(dǎo)致尿道狹窄。簡(jiǎn)單的尿道狹窄可以通過(guò)尿道擴(kuò)張治療，并逐漸延長(zhǎng)擴(kuò)張間隔時(shí)間，最終患者能夠通暢排尿。如果反復(fù)尿道擴(kuò)張，患者仍有尿道狹窄，則考慮先行膀胱造瘺，尿流改道，3～6個(gè)月后再根據(jù)情況重建尿道，或以黏膜嵌入或加蓋法增加尿道內(nèi)徑，通暢排尿。

1 徐曄青，蘇誠(chéng)，莫家驄，等.尿道下裂中陰莖下曲的外科矯正.中華泌尿外科雜志，2012，33:386-389.

2 徐月敏，傅強(qiáng)，撒應(yīng)龍，等.復(fù)雜性尿道下裂修復(fù)失敗后的治療.中華泌尿外科雜志，2009，30:784-786.

3 丁雪芹，吳軼璇.3例脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)補(bǔ)片尿道重建術(shù)的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2012，47:414-415.

4 Kinkead TM，Borzi PA，Duffy PG，et al.Long-term follow up of bladder mucosa graft for male urethral reconstruction.J Urol，1994，151:1056-1058.

5 Barbagli G，Vallasciani S，Romano G，et al.Morbidity of oral mucosa graft harvesting from a single cheek.Eur Urol，2010，58:33-41.

6 Xu YM，Xu QK，F(xiàn)u Q，et al.Oral complications after lingual mucosal graft harvesting for urethroplasty in 110 cases.BJU Int，2011，108:140-145.

7 Feng C，Xu YM，F(xiàn)u Q，et al.Evaluation of the biocompatibility and mechanical properties of naturally derived and synthetic scaffolds for urethral reconstruction.J Biomed Mater Res A，2010，94:317-325.

8 Palminteri E，Berdondini E，F(xiàn)usco F，et al.Long-term results of small intestinal submucosa graft in bulbar urethral reconstruction.Urology，2012，79:695-701.