異位妊娠合并會厭腫物全身麻醉1例

李書河 呂航宇 李建華 陳永學 董麗蘊

患者，女，35歲，停經50 d，陰道不規則出血5 d，伴劇烈腹痛3 h來院就診。查陰道超聲示:右側附件不均質回聲(考慮宮外孕)，宮腔積液，盆腔積液。人絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性。后穹窿穿刺抽出10 ml不凝血。以“異位妊娠”收住院。當晚擬在急診時在全身麻醉腹腔鏡下行探查術。

晚11∶00患者入室，入室后采用多功能生命監護儀連續監測患者監測心電圖(ECG)、無創血壓(BP)、平均動脈壓(MAP)、肌松監測(TOF)、脈搏氧飽和度(SpO2)等。SpO298%，BP 100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，HR 110 次/min，休克指數略大于 1，給予補液，考慮其為飽食后患者，靜脈滴注托烷司瓊和洛賽克。發現患者聲音嘶啞，詢問患者聲音嘶啞有多久，患者陳述3個月余。故考慮有聲帶腫物。又因患者飽食，故采取表面麻醉后用纖維支氣管鏡氣管插管。靜脈滴注咪達唑侖2 mg，芬太尼0.05 mg，靜脈滴注地塞米松10 mg，用2%利多卡因5 ml含服行咽喉部表面麻醉直至患者感覺舌根部麻木為止，再用2%丁卡因2 ml環甲膜穿刺，注藥時囑患者吸氣后屏氣快速給藥，退針后，囑患者咳嗽，使藥液在氣管內分布均勻。患者雖處于鎮靜狀態，但可隨時喚醒且合作。以2%利多卡因乳膏涂抹 ID7.0mm加強型氣管導管后套在4.5 mm纖維支氣管鏡上，囑患者張口，將纖維支氣管鏡(2%利多卡因乳膏涂抹)帶氣管導管送進咽腔。囑患者深吸氣或伸舌以打開視野空間，當看到會厭時發現會厭上方有一腫物，大小約1 cm×1 cm×1 cm，性質不詳。未予以觸及，叮囑患者呼氣后再吸氣，在患者吸氣時助手由纖維支氣管鏡工作通道噴2%利多卡因1 ml 2次，使聲帶運動減弱，繼續進入聲門，見到氣管環后，朝氣管隆突方向繼續推進，由助手再次噴2%利多卡因約1 ml，表面麻醉氣管壁和氣管隆突。當纖維支氣管鏡前端快接近氣管隆突后，由助手將氣管套管順支氣管鏡插入氣管，撤出支氣管鏡后固定氣管導管。聽診兩肺呼吸音一致對稱。整個過程未觸及會厭腫物。遂行靜脈吸入復合全身麻醉。靜脈推注依托咪酯15 mg，順苯磺酸阿曲庫銨10 mg，完成誘導。靶控輸注丙泊酚血漿靶濃度，1～3 μg/ml及瑞芬太尼的效應室濃度1～3 ng/ml，復合吸入1% ～3%七氟烷行IPPV機械通氣。術中患者出血800 ml，未給患者輸血，進行充分補液維持體液平衡，術中維持生命體征平穩。手術歷經1 h結束。術畢，自主呼吸恢復，患者潮氣量200 ml/次，停所有麻藥，接鎮痛泵。10 min后，患者清醒，VT 400 ml以上，呼吸頻率20次/min，SpO2穩定(98%)，HR 90 min/次，肌力恢復完全(TOF監測T4/T1＞0.75)，患者可聽從和做指令動作，呼之能睜眼，拔除氣管導管，吸氧，能說話，能抬頭1 min以上。SpO2穩定98%，送返病房。術后病房訪視，患者生命體征平穩，無麻醉并發癥。

討論 異位妊娠破裂出血病情危急，如不及時救治嚴重威脅患者生命。急癥時手術是治療異位妊娠破裂出血致休克的有效方法。盡早及時止血是治療失血性抗休克的最有效措施。硬膜外麻醉簡單易行，但是不推薦用于失血性休克的患者。在補足血容量及糾正休克后，方可進行硬膜外麻醉［1］。其麻醉藥應以低濃度、小劑量、分次給藥為原則［2］。同時嚴格控制麻醉阻滯平面。并且只適用于開腹手術，不推薦腹腔鏡手術。作為麻醉醫師我們要做到以下幾點:(1)術前要問病史充分，詳細全面了解病情，對病情整體評估并制定合理麻醉計劃;(2)急救藥品和常用藥品準備齊全;(3)對于飽胃的患者要盡量下胃管并給予止吐藥防止發生返流誤吸甚至窒息，同時給洛賽克預防應激性潰瘍發生;(4)建立良好暢通的靜脈通路及時補充血容量必要時輸血，力求維持血流動力學穩定;(5)加強圍術期監測，嚴密觀察血流動力學變化。

此患者要求行腹腔鏡手術，故要求全身麻醉。此患者為飽胃患者并且未進行下胃管進行胃腸減壓，不考慮快誘導插管或應用喉罩。此患者為近3個月出現聲音嘶啞，考慮聲門或聲帶有腫物。為了確定是否有腫物，如有腫物，觀察腫物大小、位置、性狀以及是否影響插管，即使不影響插管，操作時也不要觸及腫物或把腫物脫落至氣管內。此急診患者最好考慮用纖維支氣管鏡下清醒插管。

1 耿春惠，陳璐.異位妊娠破裂的臨床觀察.中華護理雜志，2006，41:907-908.

2 陳林月.46例宮外孕破裂致失血性休克病人的搶救及護理.全科護理，2013，17:712.