Ommaya囊結合腦室外引流序貫腰大池引流治療腦室出血的護理

范永芬 沈利華 高愛鳳

（浙江省桐鄉市第一人民醫院，浙江 桐鄉314500）

腦室內出血是指各種原因所致的腦室系統出血。盡快清除腦室內積血，恢復正常腦脊液循環，是治療腦室出血的關鍵環節。傳統的治療方法是行普通雙側側腦室外引流術，2009年3月～2013年6月，通過對30例腦室出血采用Ommaya囊結合腦室外引流序貫腰大池引流治療和精心護理，取得了良好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例患者，男21例，女9例，年齡36～78歲，平均58.6歲。所有患者經頭顱CT檢查確診，據Graeb評分屬中、重度腦室出血，均有不同程度的意識障礙，腦膜刺激征。入院時GCS評分分級：5～8分8例，9～12分13例，＞12分9例。基底節出血破入腦室13例，原發性腦室出血7例，丘腦出血破入腦室6例，顳葉出血破入腦室4例。腦實質內出血＞30ml 7例，腦實質內出血＜30ml 23例。術后全部入ICU監護。

1.2 方法 選擇在出血相對較多的一側行腦室額角穿刺外引流。在出血相對較少的一側將Ommaya化療泵植入骨膜與帽狀腱膜之間的疏松間隙，常規額角穿刺置入腦室端引流管，固定并留出適合長度與Ommaya化療泵連接，取7號針頭彎曲90°后，經頭皮垂直刺入Ommaya化療泵，確認通暢后，連接一次性顱腦外引流器，并妥善固定。術后1～3d經引流管注入尿激酶2萬U的生理鹽水2～3ml后，予雙側夾管2h后開放，以加快血腫的溶解及引流，每日2次。常規腦室外引流5～7d后，于L3～L4椎間隙置入美國原裝進口的腰大池引流管于蛛網膜下腔約5cm并固定。保證Ommaya囊及腰大池引流通暢的前提下，夾閉腦室外引流管24h，期間患者無任何不適則拔出腦室外引流管，繼續Ommaya囊及腰大池持續引流1～2周。整個過程需調節引流管高度，每天引流腦脊液控制在200～300ml，每天上午送檢CSF常規及生化1次。待引流液基本澄清，引流的腦脊液檢驗結果正常，試夾管24h病情無變化，CT復查無腦積水，則停止引流。

1.3 結果 本組30例患者中，1例發生顱內感染、1例發生遲發性腦積水、1例肺部感染，此3例患者最終因經濟原因家屬自動放棄治療，2例因再出血死亡（1例于術后第2天，另1例于術后第6天）。腦脊液達標時間在（12±3）d，25例患者成功轉出ICU繼續治療。

2 護理

2.1 病情觀察 嚴密觀察病人的意識，生命體征，瞳孔，肌張力，肢體活動，GLS評分等。及時發現顱內再出血及腦疝先兆，特別是注射尿激酶后的24～48h內，夾管期間密切觀察有無頭痛、嘔吐、血壓升高、瞳孔變化等癥狀，若出現顱內壓增高，立即開放引流，及時匯報醫生，及時處理。積極控制血壓，使血壓控制在140～160／90～100mmHg[1]，血壓下降不能過快，以免引起重要臟器供血不足。控制血壓的同時，應預防血壓過低引起腦灌注不足、腦組織廣泛缺血、缺氧性損傷，不利于腦功能的恢復，盡可能避免醫源性過度刺激和連續性護理操作，以免造成大范圍血壓波動而再出血。出現中樞性高熱者，及時物理降溫，頭枕冰枕、冰帽或冰毯。必要時給予亞低溫療法，治療過程中注意防止寒戰、心律失常、電解質紊亂、凍傷等，停用時予自然復溫，先停用冰毯，再停用冬眠藥物，最后停呼吸機。

2.2 引流管護理

2.2.1 腦室外引流護理 將一次性顱腦外引流器掛在床頭可調節的輸液架上，使“U”型管液平面高于側腦室平面10～15cm，頭部雙側腦室外引流管用彈性頭網固定。觀察腦脊液的量及性質，腦脊液分泌量為0.3ml／min，24h約為432ml，若引流量超過450ml／d，提示循環通路完全梗阻[2]，因此，嚴密觀察引流量及其顏色。若腦脊液量日趨減少，說明腦循環通路逐漸恢復。若腦脊液量反增沒減且顏色一直為血性，則提示一直出血。腦脊液由清轉為渾濁或／伴絮狀物為顱內感染。腦脊液量突然增加，顏色變紅，外摸顱腦外引流器暖和，患者意識障礙，說明再出血，予及時匯報醫生，給予降顱壓、止血，必要時復查CT，準備再次手術。保持引流通暢，引流管不能折疊、扭曲，觀察“U”型管液平面有無隨脈搏、呼吸上下波動，波動幅度理想，表示通暢。若波動幅度減少或不明顯，囑患者咳嗽或按壓頸外靜脈，也可放低一次性顱腦外引流器進行低位引流來觀察通暢度。若引流管不完全或完全堵塞，可在引流管接口處接三通進行尿激酶溶栓，切不可用生理鹽水沖洗，以免管內阻塞物被沖入腦室系統，造成腦脊液循環受阻。

2.2.2 雙管雙向序貫引流護理 腦室外引流5～7d后且腦脊液血性顏色變，淡置入腰大池引流管，夾閉腦室外引流管24h，患者無任何不適，則拔出腦室外引流管，采用Ommaya囊及腰大池上下雙向持續引流1～2周。此種引流每日引流量較大，加速了血性腦脊液的廓清，特別是第三、第四腦室積血的清除，減少蛛網膜下腔粘連，有利于早期疏通腦脊液循環通路。當引流液透明清亮時，夾管24h，觀察無意識障礙、無顱內高壓癥狀后拔出雙管。

2.2.2.1 Ommaya囊引流護理 使用7號輸液針彎曲90°后穿刺抗生素瓶的橡膠瓶蓋（可防止輸液針左右晃動起到固定作用）進入Ommaya囊后予固定。一側三通連接輸液針，一次性引流袋引流端插入2.5ml注射器針筒，連接另一側三通，形成一個引流密閉系統。嚴格無菌操作，每次穿刺時，用5%碘伏徹底消毒穿刺處皮膚，范圍≥5cm，同時消毒橡膠瓶蓋。連接處用一次性無菌治療巾包裹。保持引流通暢，Ommaya囊引流管腔較細，容易被血凝塊或腦組織堵住，因此及時觀察引流液的量，定時擠壓引流管，防止引流管折疊、扭曲。若引流管被堵住，可通過三通進行尿激酶溶栓或更換輸液針頭重新穿刺。

2.2.2.2 腰大池持續引流護理 腰大池引流管在腰背部出口處作上標記并盤曲一周，可起到緩沖作用，再以10cm×12cm的3M透明敷貼固定，延長部分延脊柱至兩肩甲下角連線中點用長而寬的布膠固定給予妥善固定，外接專用無菌引流袋持續引流。引流管滴口必須高于腰椎管水平3～4cm，引流袋則低于腰椎管水平。引流管與穿刺部位保留一定長度，不宜過緊，以免牽拉脫落。控制引流速度，引流量控制在200～300ml為宜，引流量不能超過腦脊液的生成量。同時觀察引流量的顏色，性質。

2.3 基礎護理 床頭抬高15°～30°，利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。昏迷病人取頭偏向一側，便于口腔分泌物排出，防止窒息。翻身時，2～3人同時用力，動作協調、輕穩，頭部不宜過伸、過屈而影響腦部血流。當患者改變體位時，要重新調節引流管的高度，使顱內壓維持在正常水平。加強口腔護理、會陰護理、皮膚護理。

2.4 氣道護理 吸氧，每2h翻身叩背，保持呼吸道通暢，及時解除呼吸道梗阻。因梗阻時患者用力呼吸、咳嗽，致胸腔內壓力增高，由于顱內靜脈無靜脈瓣，胸腔內壓力能直接逆行傳導到顱內靜脈，加重顱內壓增高[3]。同時上呼吸道梗住導致通氣不足，二氧化碳潴留，可進一步加重顱內高壓[4]。舌根后墜者置口咽通氣管，每2h吸盡口腔分泌物后取出減壓，防止舌根因長時間受壓形成壓瘡。昏迷排痰困難或／伴中樞性呼吸衰竭者，應迅速氣管插管或氣管切開，行機械通氣輔助通氣，做好人工氣道護理，尤其是氣囊壓力控制在25～30mmHg，以防口咽部及氣囊上方微量分泌物吸入，造成吸入性肺炎。

[1]張洋建，范振增，張麗英.腦出血診療指南[J].中國全科醫學，2004，18（9）：1319-1320.

[2]劉宏雨.側腦室引流在68例腦室出血患者中的應用與護理[J].中華護理雜志，2005，40（7）：516-518.

[3]黃人健，李秀華.護理學高級教程[M].北京：人民軍醫出版社，2012：335-336.

[4]謝燦茂，陳升汶.危重癥加強監護治療學[M].北京：人民衛生出版社，2011：493-494.