局麻單孔胸腔鏡治療結(jié)核性胸膜炎患者的護(hù)理

宋敬坤 蘇月巧 史淑娟 高蔚 趙艷麗 白峰

結(jié)核性胸腔積液是結(jié)核性滲出性胸膜炎的表現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎是胸膜感染性疾病中最為常見的病因，約占胸膜炎的80%，是我國目前常見的胸膜炎［1，2］。當(dāng)前國內(nèi)結(jié)核性胸膜炎的治療多采用抗癆同時(shí)反復(fù)胸腔穿刺抽吸胸水或用小劑量激素，也有向胸腔內(nèi)注射尿激酶，多數(shù)患者經(jīng)上述治療可獲治愈，但仍有相當(dāng)一部分或者沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療或治療不當(dāng)，導(dǎo)致胸膜粘連，胸膜腔包裹，胸膜增厚，并形成多房分隔，經(jīng)B超顯示仍有胸水但不易抽出等癥狀，以往遇到此類患者往往外科手術(shù)治療，不僅患者痛苦，創(chuàng)傷面大，而且費(fèi)用較多［3］。我科在結(jié)核化療及激素治療的基礎(chǔ)上，對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者采用局麻下單孔胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)，在胸腔內(nèi)剝離胸膜粘連帶，打通分隔及剝離纖維膜或纖維板，抽凈胸水，放置胸腔閉式引流管的治療方法，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2013年9月入住我院患者，隨機(jī)篩選符合條件者90例，均采用相同化療方案，采用單孔局麻胸腔鏡治療，其中病理證實(shí)為惡性胸腔積液3例，炎性胸膜炎2例，結(jié)核性胸膜炎85例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡16～65歲，性別不限，無嚴(yán)重心肺肝腎疾病及精神疾病等，無凝血機(jī)制障礙，臨床診為結(jié)核性胸膜炎者，或經(jīng)胸部X線片B超證實(shí)胸膜腔積液。

1.3 方法 胸腔鏡處理方法:患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射地西泮10 mg，均給予面罩吸氧，患者取健側(cè)臥位，健側(cè)胸壁下墊一軟墊，使脊柱稍向患側(cè)突起，以擴(kuò)大患側(cè)手術(shù)區(qū)肋間隙，B超或CT定位，盡可能選擇積液包裹腔的最低位作胸腔鏡觀察孔，一般位于腋中線或腋后線第6～8肋間。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，沿肋間走向切開皮膚，長1.5～3 cm，用止血鉗鈍性分離皮下組織肌肉，于肋骨上緣進(jìn)入胸腔，直入套管，拔出套管芯后(根據(jù)患者耐受程度，手術(shù)視野是否良好，過多，影響患者呼吸功能;過少，影響手術(shù)視野)，緩慢使適量空氣進(jìn)入胸腔，使肺處于自然萎縮狀態(tài)，然后插入胸腔鏡，手控負(fù)壓吸出胸腔積液，全面檢查胸膜腔，根據(jù)鏡下觀察結(jié)果取出活檢組織，必要時(shí)送冰凍病理明確診斷。如果已經(jīng)形成纖維素沉著或著大量分隔，可以插入內(nèi)鏡抓鉗或活檢鉗等操作器械，分離胸膜粘連帶，打通分隔，去除纖維素膜及壞死組織，抽凈胸水，用溫0.9%氯化鈉溶液沖洗胸膜腔，術(shù)畢，于胸腔鏡觀察孔置1根，胸腔閉式引流管，縫合切口。

1.4 結(jié)果90例患者手術(shù)過程順利，明確診斷，術(shù)后恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:胸腔鏡手術(shù)是一種侵入性手術(shù)，患者往往害怕，產(chǎn)生恐懼心理，這也是手術(shù)患者最常見的應(yīng)激反應(yīng)，可抑制機(jī)體防御機(jī)制，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前責(zé)任護(hù)士與患者多接觸，進(jìn)行充分的交流，關(guān)心患者，做好心理疏導(dǎo)，給患者詳細(xì)介紹胸腔鏡手術(shù)的目的、優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)過程，并通過成功病例消除患者的恐懼心理，同時(shí)指導(dǎo)患者如何正確配合治療和護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備:做好常規(guī)檢查，如肺功能、肝腎功能、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)，胸部CT或X線檢查;護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行入院宣教時(shí)進(jìn)行戒煙教育，向患者耐心講解吸煙的危害性極其對(duì)治療、術(shù)后康復(fù)的影響，給予霧化吸入，責(zé)任護(hù)士采用示教的方法指導(dǎo)患者通過縮唇呼吸、腹式呼吸、反復(fù)深呼吸及吹氣球等方式，進(jìn)行呼吸功能鍛煉，能提高呼氣期肺病變肺泡內(nèi)的壓力，防止小氣道過早陷閉，有利于肺泡氣的排出;可使患者胸廓擴(kuò)張，有利于肺萎縮的小肺泡膨脹，增加氣體交換和彌散。

2.1.2.1 縮唇呼吸:指導(dǎo)患者用鼻慢慢吸氣，使胸廓盡量擴(kuò)張后屏氣1～2 s，魚口狀緩慢呼出氣體。

2.1.2.2 腹式呼吸:協(xié)助患者采用坐位或半坐臥位，吸氣時(shí)，最大限度地向外擴(kuò)張腹部，胸部保持不動(dòng);呼氣時(shí)，最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動(dòng)。循環(huán)往復(fù)，保持每次呼吸的節(jié)奏一致，一般每天2次，可選在上午10時(shí)和下午4時(shí)，每次約10 min。腹式呼吸的關(guān)鍵是無論是吸還是呼都要盡量達(dá)到“極限”量，即吸到不能再吸，呼到不能再呼為宜;同理，腹部也要相應(yīng)收縮與脹大到極點(diǎn)

2.2 術(shù)中配合 術(shù)中予以鼻導(dǎo)管吸氧，給予心電監(jiān)測，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、呼吸變化，密切觀察患者病情，協(xié)助消毒，鋪巾，局部麻醉，病理標(biāo)本及時(shí)送檢。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理:給予心電監(jiān)測，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，鼻導(dǎo)管吸氧，給予平臥位4 h，患者無不適，生命體征平穩(wěn)，給予半坐臥位，以利于引流;指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰。

2.3.2 疼痛:傷口、引流管觸碰患者胸壁，胸腔內(nèi)出血皆可引起胸痛，24 h內(nèi)最明顯，本組患者均主訴有疼痛，但能忍受，護(hù)士增加巡視次數(shù)，協(xié)助采取舒適體位，翻身時(shí)用手固定引流管，咳嗽時(shí)用手按住胸部，及時(shí)評(píng)估胸痛原因，教會(huì)患者有效咳嗽排痰，若為引流管位置過深，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，調(diào)整引流管深度;若疼痛影響患者睡眠時(shí)，遵醫(yī)囑適當(dāng)給與止痛藥物。

2.3.3 胸腔引流管護(hù)理:保持胸腔引流管通暢，避免管道過長，扭曲、堵塞，滑脫，影響引流效果。水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60 cm，任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔引流管，運(yùn)送患者時(shí)雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，并保持密封。定時(shí)擠壓引流管，30～60 min 1次，擠壓方法:用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。

拔管指征:48～72 h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24 h引流量小于50 ml，X線片示肺膨脹良好，無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。拔管時(shí)囑患者先深吸一口氣后屏氣，迅速用凡士林紗布覆蓋，敷貼密封，胸帶包扎。拔管后觀察患者有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫。

2.3.4 用藥管理:規(guī)律、全程、聯(lián)合口服抗結(jié)核是治療結(jié)核性胸膜炎的關(guān)鍵，責(zé)任護(hù)士一定要向患者講解全程、規(guī)律、聯(lián)合服藥的必要性，提高患者的依從性，保證患者按時(shí)按量口服抗結(jié)核藥。

2.3.5 并發(fā)癥

2.3.5.1 出血:術(shù)后密切觀察血壓及胸腔引流液的顏色及量，護(hù)士要注意傷口敷料有無滲血、滲液。術(shù)后出血多的原因?yàn)楦缓艿恼尺B帶撕裂或其他原因的血管損傷所致，發(fā)生率為0.1%左右［4］。多數(shù)能自行止血，無需特殊處理;少量持續(xù)出血可使用止血藥物，術(shù)后責(zé)任護(hù)士密切觀察，發(fā)現(xiàn)胸腔出血多時(shí)及時(shí)匯報(bào)。本組患者由于胸膜腔內(nèi)粘連，19例患者術(shù)后出血量較多，經(jīng)應(yīng)用止血藥后，3 d后患者出血量較少。

2.3.5.2 皮下氣腫:部分患者鏡檢過程中或鏡檢后出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)累及頸部、腹部、縱隔及全身，可能因血管鉗分離組織時(shí)沒能垂直分離，分離較亂或胸腔內(nèi)壓力高，劇烈咳嗽，胸腔內(nèi)氣體經(jīng)切口進(jìn)入皮下組織［5］。本組患者出現(xiàn)2例皮下氣腫，癥狀較輕，未處理，3～3.6 d自行消失。

3 討論

傳統(tǒng)的電視胸腔鏡手術(shù)一般需要1個(gè)觀察口和2個(gè)操作孔完成手術(shù)，手術(shù)易使多根肋間神經(jīng)受損，以至于術(shù)后疼痛，胸壁留下多個(gè)皮膚瘢痕影響美觀。目前已有單孔電視胸腔鏡手術(shù)診斷和治療相對(duì)簡單的胸部病變的嘗試，單孔胸腔鏡局麻下即可進(jìn)行操作，切口小，痛苦輕，費(fèi)用低，因此，在臨床胸膜疾病診治中有較高使用價(jià)值，但患者普遍存在擔(dān)心手術(shù)可能發(fā)生的意外情況及治療效果，因此出現(xiàn)緊張、焦慮的不良心理，這種不良心理還可通過神經(jīng)內(nèi)分泌影響機(jī)體免疫功能，降低對(duì)手術(shù)的耐受性，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì)，因此護(hù)士要以熱情和藹，認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，嫻熟的護(hù)理技術(shù)，取得患者及家屬的信任，使其密切配合胸腔鏡手術(shù)，同時(shí)，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、密切術(shù)中配合以及術(shù)后的精心護(hù)理可使手術(shù)收到良好效果。

1 盧和平.胸腔積液行內(nèi)科胸腔鏡、胸腔閉式引流術(shù)的護(hù)理.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14:2024.

2 劉苔，姚媛，馬榮偉，等.結(jié)核性胸膜炎10例誤診分析.臨床誤診誤治，2013，29:41-43.

3 岑喻.核性心包積液行seldinger法心包穿刺置管術(shù)的護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20:21-22.

4 林翠絨，張良基.內(nèi)科電視胸腔鏡檢查術(shù)的護(hù)理.臨床肺科雜志，2010，15:1209-1210.

5 陳正賢主編.介入性肺病學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.270.