足月分娩應激反應的研究進展

覃慧君綜述，黃守國審校

(中南大學湘雅醫學院海口市人民醫院婦產科，海南海口 570208)

·綜述·

足月分娩應激反應的研究進展

覃慧君綜述，黃守國審校

(中南大學湘雅醫學院海口市人民醫院婦產科，海南海口 570208)

應激反應是指機體在受到各種內外環境因素刺激時出現的非特異性全身反應，適度的應激對機體有一定的保護作用。分娩作為一種特別的刺激因素，可引起機體一系列應激反應。適度分娩應激可增強母親和胎兒的適應性，預防不利的分娩結局，但持久強烈的分娩應激給母嬰帶來傷害作用。本文就足月分娩與應激反應關系的研究狀況作一綜述。

分娩；分娩疼痛；應激

任何刺激均可導致機體發生應激反應。分娩是一個自然生理過程，但由于分娩產生巨大的生理和心理變化，常引起過強的應激反應，引起機體應激激素水平的改變，最終可造成產婦體液電解質失衡、產程延長、胎兒宮內缺氧等不良分娩結局[1]。如何減少不良的分娩應激，改善母嬰結局，是當前產科研究熱點。目前研究與分娩相關的應激反應激素主要有兒茶酚胺類激素、皮質醇(COR)、β-內啡肽(β-EP)、C反應蛋白(CRP)、催乳素(PRL)、白細胞介素6(IL-6)等。

1 足月分娩應激反應的產生機制

1.1 分娩疼痛分娩疼痛是人生經歷中最嚴重的疼痛之一，是導致應激反應的主要因素[2]，疼痛主要來源于分娩過程中子宮收縮，宮頸、陰道及會陰體的機械性擴張與損傷，構成強烈刺激信號經腰骶部神經傳至大腦痛覺中樞，使產婦產生“分娩疼痛”。其次子宮收縮使子宮壁血管暫時受壓閉塞，組織缺血缺氧釋放無機離子(如K+、H+)，5-羥色胺、組胺、前列腺素、激肽等致痛物質，使分娩疼痛加劇[3]。除此，產婦在分娩過程中出現恐懼、緊張、焦慮的情緒會增加對疼痛的敏感性，加重分娩應激反應[1，4]。

1.2 分娩應激反應的產生生理與心理變化綜合形成應激原，刺激藍斑-去甲腎上腺素神經元/交感-腎上腺髓質系統與下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統，使大腦興奮性增強，交感神經興奮，兒茶酚胺類激素、皮質醇大量分泌。在外周系統產生心率加快、血壓增高、代謝加快、免疫抑制等一系列的生理反應。

2 足月分娩對母嬰應激反應的影響

2.1 兒茶酚胺類激素兒茶酚胺類激素如去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(Ad)主要影響機體心血管系統，增加心率，增高血壓；同時升高胰高血糖素與甲狀腺激素，減低胰島素分泌，促進機體能量代謝。在分娩過程中，由于胎盤血流灌注缺乏自動調節機制，依靠母體動脈血壓維持，所以，產婦血壓適度增加可增加胎盤的血流灌注量，增強子宮收縮，同時兒茶酚胺類激素可促進新生兒肺液吸收，減少娩出后新生兒呼吸系統的感染率[5]。但若應激過強過長，血壓急劇增加，可導致產婦產時與產后子癇[6]。子宮血管強烈收縮，相反引起胎盤血流灌注減少，造成胎兒低氧血癥和酸中毒，甚至影響新生兒存活。研究表明[7]，臨產后產婦體內NE、Ad濃度較臨產前明顯增高，在胎兒娩出時達到峰值，分娩后逐步下降，產后24 h恢復至正常水平。產婦NE、Ad濃度與疼痛評分呈顯著相關，分娩方式顯著影響母嬰兒茶酚胺水平。減低分娩應激可改善產婦心血管和肺的生理，增加子宮的血流量，有利于母嬰結局[6-7]。

2.2 CORCOR屬于糖皮質激素，它可提高機體對兒茶酚胺的敏感性，升高血糖，減低機體免疫與炎癥反應。在孕中晚期，胎盤分泌大量的CRH可增加胎兒體內COR濃度，促使胎肺成熟，但不明顯增加產婦COR水平，這是因為產婦體內CRH-結合蛋白也相應的增加[8]。臨產后，分娩應激導致COR濃度變化對母嬰有雙重作用。一方面，新生兒體內COR濃度升高可刺激肺液吸收，增加對外界環境的適應。但另一方面，過高的COR濃度抑制子宮收縮，引起宮縮乏力，延長產程，引起新生兒低氧血癥[5]；強烈抑制HPA軸，導致產后抑郁及產后甲狀腺炎[2，9]。研究發現，產后過高的COR濃度可誘導大鼠大腦神經元凋亡[10]。通過測定分娩前后產婦肘靜脈血COR濃度，臨產后COR濃度隨著產程進展逐步增加，在第二產程增加最為明顯，分娩后1 h開始下降，產后24 h恢復至產前水平，產后12周恢復至正常水平[9]。產后母乳喂養可促進后產婦體內COR水平下降，有利于產后恢復[12]。目前研究發現，分娩方式是影響產婦及新生兒COR濃度的主要因素，但對母嬰COR濃度的相關關系無統一說法[1，9，11-12]。

2.3 一氧化氮(NO)NO是以L-精氨酸為底物，分子氧為輔助因子，是在NO合成酶(NOS)的催化下合成的。妊娠期，胎兒-胎盤循環系統可合成、釋放NO。NO與妊娠期子宮肌層生理狀態關系密切，與分娩發動相關。在分娩過程，NO是調節子宮收縮及胎兒—胎盤循環血流的重要因子。強烈的分娩應激可抑制NO活性，減少胎盤血流。研究發現，NO濃度在孕中期達高峰，孕晚期尤其在分娩期降低，新生兒娩出時下降至最低點，產后逐漸恢復至非孕狀態。減少應激反應可減緩母嬰NO水平降低速度，有利于母胎循環血流穩定，保證胎兒血供，有利于母嬰安全[13-14]。

2.4 β-EP分娩中，β-EP是腦垂體和胎盤共同分泌的主要內源性阿片肽物質。它在疼痛誘導的應激反應中參與疼痛信息的調控，具有一定的鎮痛效應。雖然分娩時升高的β-EP不能消除分娩疼痛，但它可能提高了大腦中樞疼痛閾值，增加產婦對疼痛的耐受，并能增強母嬰親密性，有利于泌乳喂養[14-15]。妊娠中早期β-EP含量略有上升，孕晚期(28～37周)開始逐步增加，分娩期開始急速增高，在胎兒娩出時到最高水平，分娩后逐漸下降，產后24 h恢復至產前水平[1，12，16]。

2.5 胰島素與胰高血糖素分娩應激反應興奮交感神經，兒茶酚胺類、COR濃度增加，促進胰高血糖素、β-EP、PRL、生長激素等拮抗胰島素類激素分泌增加，反射性促進胰島素分泌。這些激素共同作用，適度增高產婦體內血糖濃度，給分娩提供足夠的能量。但若分娩應激過強，產婦能量消耗過快，導致宮縮乏力，急劇增高的血糖及引起的暫時性胰島素抵抗作用可增加母嬰的并發癥，如致殘率和病死率。實驗觀察到臨產后，隨著產程進展，胰島素的濃度逐步增加，分娩時達到高峰值(為臨產時1～1.5倍)，胎盤娩出后30 min開始下降，產后逐漸恢復至非孕狀態。

2.6 IL-6IL-6是一種多效的細胞因子，也是機體復雜的細胞因子網絡中的關鍵因子，它可以調節其他細胞因子的作用，在免疫應答、應激反應中起主要作用[17]。有研究認為IL-6是分娩發動和維持的重要介質，可促進前列腺素合成，加強宮縮，誘導分娩應激急性期反應產生[17-18]。通過對產婦分娩前后對比研究，發現臨產后，IL-6水平隨著產程的進展直至分娩后2 h逐步增高。甚至在產后第3天產婦體內IL-6仍然持續高濃度[18]。高濃度的IL-6可抑制細胞免疫，導致機體免疫功能紊亂，增加產后并發癥。關于臍血IL-6水平，有研究表明它與產婦IL-6水平顯著相關，但另有研究表明IL-6不通過足月胎盤，與產婦IL-6無明顯相關關系[19-20]。

2.7 C反應蛋白(CRP)CRP由肝細胞合成，含有五個多肽鏈亞單位單球體，組成平面對稱五邊形的環狀五球體。CRP一直被認為是一種急性時相血清蛋白，在急性炎癥、創傷、感染和外科手術時濃度迅速增高，可達正常水平的2 000倍。分析產婦自然分娩前后靜脈血CRP濃度，發現分娩前及分娩時CRP濃度無顯著升高，產后24 h顯著增高，分娩后60 h下降至產后24 h的一半。實驗發現，分娩方式是影響產后CRP水平濃度的主要因素[21]。

2.8 免疫球蛋白Ig應激激素如COR、β-EP等可抑制免疫反應，減少和抑制細胞因子及炎癥介質的產生。實驗發現，分娩至產后24 h，產婦靜脈血IgA、IgG、IgM濃度逐漸下降，產后48 h后回升，但仍低于基礎值[22]。因只有IgG可以通過胎盤，臍血IgG與產婦顯著相關，但IgM水平顯著低于產婦血清水平。與剖宮產兒相比，經陰道分娩可升高新生兒體內IgG、IgM水平，但可引起新生兒暫時性缺血缺氧減低IgA濃度，由于IgM在抗感染早期作用明顯強于IgA，故認為經陰道分娩新生兒具有較強的免疫力[22-23]。

2.9 PRLPRL是由垂體前葉合成和分泌，主要起調節乳腺發育和泌乳、性腺發育、機體免疫功能，可參與應激反應并對體細胞的增殖和分裂起直接作用。在妊娠3個月開始，PRL分泌增多，哺乳期達高峰。這是由于嬰兒的吸吮能反射性引起PRL大量分泌。在孕期，血液中雌、孕激素可抑制PRL的泌乳作用。分娩后,血中雌、孕激素濃度降低，PRL發揮啟動和維持泌乳作用[24-25]。較剖宮產產婦相比，自然分娩產婦分娩后1 h血中PRL濃度較高，產后早期純母乳喂養率高[25]，初乳始動時間早[15，25]。

綜上所述，足月分娩應激反應是一項復雜的生理活動，目前，對其產生機制及對各種應激激素水平的影響目前尚無統一定論，如何適當減低分娩應激，保障母嬰安全，有待進一步研究。

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Advance on full-term labor stress reactions.

QIN Hui-jun,HUANG Shou-guo.Department of Obstetrics and Gynecology,Haikou People's Hospital,the Affiliated Hospital of Xiangya School of Medicine of Central South University, Haikou 570208,Hainan,CHINA

Stress reaction is the non-specific systemic response to stressor which can be caused by various internal and external environmental factors.Labor,as a special stressor,can cause a series of stress reactions.Moderate stress has certain protective effect on the adaptability of the mother and fetus,and can prevent adverse birth outcomes.However, persistent and strong stress is harmful to body.This review reveals the relationship between term labor and labor stress.

Full-term labor;Labor pain;Stress

R714.3

A

1003—6350(2012)03—0387—03

2013-07-06)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0147

覃慧君。E-mail：352823406@qq.com