逆行跗外側動脈皮瓣修復前足皮膚軟組織缺損的治療體會

王志勇，田恒進，盛輝

(泰興市人民醫院燒傷整形科，江蘇泰興 225400)

·臨床經驗·

逆行跗外側動脈皮瓣修復前足皮膚軟組織缺損的治療體會

王志勇，田恒進，盛輝

(泰興市人民醫院燒傷整形科，江蘇泰興 225400)

目的探討逆行足背動脈蒂跗外側動脈皮瓣修復前足皮膚軟組織缺損的手術方法及臨床療效。方法對我科2010年10月至2012年4月間收治的8例前足軟組織缺損患者，以逆行足背動脈為蒂的跗外側動脈皮瓣修復創面，供瓣區采用全厚皮片或中厚皮片植皮修復。結果術后5例皮瓣全部成活，創面Ⅰ期愈合。1例術中因皮支被損傷改行趾短伸肌肌皮瓣，1例出現皮瓣遠端小部分壞死，1例在術中發現皮瓣無供血，放棄該方案。術后患者均隨訪3～12個月，平均7個月。5例全部成活皮瓣質地、色澤基本正常，外觀無明顯臃腫。2例皮瓣壞死區局部疤痕增生，皮瓣質地、色澤接近正常。結論逆行足背動脈蒂跗外側動脈皮瓣血管解剖相對恒定，血管蒂長，皮瓣不臃腫，是修復足遠端骨肌腱外露創面的理想選擇之一。

足損傷；跗外側皮瓣；軟組織缺損

前足位于肢體的最遠端，其皮膚軟組織缺損創面的修復是整形外科的難題之一。2010年10月至2012年4月我們采用了以逆行足背動脈為蒂的跗外側動脈皮瓣轉移修復前足皮膚缺損8例，取得較好的臨床療效，現總結治療體會如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組8例，男性6例，女性2例。年齡23～55歲，平均43.6歲。致傷原因：道路交通傷5例，重物砸傷2例，電擊傷1例。創面部位：第1跖趾關節處4例，拇趾切除殘端2例，跖骨遠端背側2例，均有皮膚軟組織缺損、肌腱或骨外露。創面大?。?.0 cm×2.5 cm～6.0 cm×7.0 cm。

1.2 手術方法手術在持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下進行。止血帶下先行徹底清創術，于足背外側區以跗外側動脈皮支穿出點為中心點，設計長寬較創面大0.5 cm左右的皮瓣。沿足背動脈走行做弧形切口，游離足背動脈至跗外側動脈起點，繼續向趾短伸肌深面游離跗外側動脈，根據其走向調整皮瓣位置。切開皮瓣近端及外側緣至趾短伸肌表面，在趾短伸肌外側緣尋找跗外側動脈皮支。如有明顯皮支，則切開皮瓣內側緣及遠端，在趾短伸肌淺面游離皮瓣，在其深面解剖其下方的跗外側動脈主干至足背動脈發出點部位。在皮支發出部位需緊貼骨膜游離解剖，將跗外側動脈及其皮支連同其周圍組織一起包含于皮瓣蒂部。在跗外側動脈發出點上方約0.3 cm處切斷結扎脛前動脈，繼續向遠端游離足背動脈，使蒂長足夠轉移，最遠不超過足底穿支。如無明顯皮支或皮支損傷，則皮瓣需與趾短伸肌一同切取，形成肌皮瓣。供瓣區采用腹部全厚皮片移植修復或大腿中厚皮移植打包加壓。

2 結果

術后5例皮瓣全部成活，創面Ⅰ期愈合。1例術中改行趾短伸肌肌皮瓣，術后出現遠端一半皮瓣壞死，后再次手術將原肌皮瓣掀起轉移覆蓋骨外露創面，其余創面郵票狀皮片移植后修復創面。1例出現皮瓣遠端小部分壞死，經換藥后創面愈合。1例在術中發現皮瓣無供血，放棄該方案，后在外院行游離皮瓣修復創面。術后患者均隨訪3～12個月，平均7個月。繼續于本院治療的7例中5例全部成活皮瓣質地、色澤理想，外觀無明顯臃腫，行走無明顯受限。2例皮瓣壞死區局部輕度疤痕增生，行走基本正常。

3 討論

3.1 皮瓣的解剖學基礎在伸肌支持帶下方附近，由足背動脈外側發出1～2條跗外側動脈，與足外側逆行皮瓣轉位術式關系密切的最為恒定且粗大的為近側支。該血管于內、外踝的最高點連線(踝間連線)下(2.6±1.1)cm處起于足背動脈外側，發出后斜經舟骨外側緣，于趾長伸肌腱及趾短伸肌肌腹深面沿跖跗關節走行，緊貼骰骨背側面至第5跖骨基底附近，分為前行支、后行支。前行支為終末支，止于第5跖骨基底，前行與弓狀動脈相吻合，是皮瓣的供血血管。皮瓣回流靜脈為2條伴行靜脈，支配神經為足背外側皮神經[1-2]。

3.2 皮瓣的設計要點(1)跗外側動脈皮支血管穿出點：外踝至第5跖骨頭腓側連線的中點，趾短伸肌外側緣；(2)血管蒂的體表投影線：以內外踝連線中點下方2.5 cm處與皮支穿出點的連線；(3)皮瓣面積：內側界為趾長伸肌腱內側緣，外側界為第4、5跖間隙向后沿線，前界為跗跖關節，后界為內、外踝連線前1 cm，面積一般約為4.0 cm×6.0 cm[3]。

3.3 手術要點(1)跗外側動脈的發出部位及皮支血管有一定的變異，術前盡量用彩色超聲多普勒探測跗外側動脈血管走行、血管穿支的位置。我們發現1例患者跗外側血管發出點位于伸肌支持帶中部，另1例為肌皮動脈穿支。(2)跗外側動脈于趾短伸肌外側緣自深面發出關鍵皮支，其細小并易損傷，應仔細觀察和精細解剖。跗外側動脈位于趾短伸肌段位置深在，解剖難度大，術中需細心、耐心，必要時連同深面骨膜一起解剖，以保護跗外側血管及皮支血管[4]。(3)如發現皮支有變異或有損傷，應考慮切取趾短伸肌肌皮瓣，切取平面是在骨膜表面將趾短伸肌一并切取，供瓣區在骨膜上植皮。皮瓣不能超出肌瓣過多，本組1例肌皮瓣術后出現部分皮瓣壞死，而切取的肌瓣全部成活。(4)在跗外側動脈發出點上方稍遠處切斷足背動脈，防止斷端結扎后使跗外側血管無意中被結扎。本組1例患者術后皮瓣無血供，后來總結教訓時認為可能存在該失誤。另有1例患者出現同樣情況，在松開結扎線后重新結扎后出現供血良好，皮瓣順利成活。(5)由于皮支較細小，血管蒂解剖時間相對較長，可能出現血管痙攣，如皮瓣解剖后發現無供血，可以利多卡因濕敷，耐心等待一會。最好攜帶0.5 cm寬周圍組織，以避免傷及細小的血管蒂。(6)皮瓣切取過程中應保留第3腓骨肌腱、腓骨短肌腱淺層的腱膜，創基仔細止血。植皮打包時應注意防止創周皮瓣被提離創面基底，使皮片不能成活。打包縫合時應注意創緣皮膚、皮片、創面基底一并縫合。(7)切取肌皮瓣后出現足背較大的軟組織缺損，骨膜外露，植皮成活率不高，術后欠美觀。我們以殘余的趾短伸肌再次轉移肌瓣至凹陷處，術后皮片全部成活，外形明顯飽滿。

跗外側皮瓣是修復遠足皮膚缺損少有的不需要血管吻合的皮瓣，有著較多的優點：(1)跗外側動脈皮瓣質地優良，彈性好且耐磨，不臃腫，多不需Ⅱ期整形[5]；(2)血管蒂解剖基本恒定，血供可靠，血管蒂的Y形結構能有效延長血管蒂長度[6]，使之足以修復足遠端創面；(3)供區仍取患肢，患者易于接受，術后易于護理。其缺點是：(1)需犧牲1條主要血管，即足背動脈；(2)皮支血管較細，血管可能有變異，手術操作難度較高，術中需靈活應變，需有相當經驗的醫師方可主刀；(3)皮瓣的大小受一定的局限，一般不超過4.0 cm×6.0 cm。因此，其臨床應用受到一定的限制，但對于一些合適的病例仍是較為理想的選擇之一。

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[3]邱長勝,許衛紅,鄭和平.跗外側動脈分支為蒂的足外側皮瓣解剖及臨床應用[J].中國臨床解剖學雜志,1998,16(2):113-115.

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R751

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1003—6350（2014）03—0405—02

2013-06-23)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0154

王志勇。E-mail：wzyajh@126.com