顯微鏡直視下最小量手術方法治療裂孔源性視網膜脫離56例臨床觀察

陳王靈，冼文光

(海南省眼科醫院，海南海口 570311)

·臨床經驗·

顯微鏡直視下最小量手術方法治療裂孔源性視網膜脫離56例臨床觀察

陳王靈，冼文光

(海南省眼科醫院，海南海口 570311)

目的探討顯微鏡直視下最小量外路視網膜脫離手術的可行性及治療效果。方法對56例(56眼)非復雜性孔源性視網膜脫離患者在顯微鏡直視下行前房放液、視網膜裂孔定位、冷凝、鞏膜外加壓、頂壓硅膠加壓塊檢查裂孔是否封閉，觀察患者術中術后并發癥、術后眼壓、術后視力及視網膜復位情況，術后隨訪3～12個月。結果51例一次手術視網膜完全復位(91.1%)，術中出現前房少量出血1例，術后出現裂孔形成魚嘴狀3例，行二次單純加壓塊調位固定后均復位，2例因發生增殖性玻璃體視網膜病變造成裂孔開放做了玻璃體切割手術后復位。術后出現暫時性高眼壓2例。術后視力提高48眼(85.7%)。結論顯微鏡直視下行最小量裂孔源性視網膜脫離手術具有視野清晰、損傷小、裂孔冷凝定位可靠、手術操作簡單、容易掌握、術后效果好的優點，值得臨床推廣應用。

視網膜脫離；最小量；顯微鏡直視

目前外路視網膜脫離手術大多數在間接眼底鏡下完成視網膜裂孔定位、冷凝、放液。近幾年，國內陸續報道顯微鏡直視下視網膜脫離手術，其具有手術直觀、方便等優點。我們嘗試做一些改進，即顯微鏡直視下最小量外路視網膜脫離手術，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年1月至2011年1月間在海南省人民醫院眼科住院的56例(56眼)患者，均診斷為非復雜性孔源性視網膜脫離。其中外傷性3眼，高度近視8眼，中低度近視11眼，人工晶體3眼，輕度白內障14眼，其他17眼。納入標準（適應證）：單孔＜2 PD，如多發性孔，多位于同一經線；增生性玻璃體視網膜病變(PVR)≤C1級；孔后緣不超過角膜緣后18 mm；晶體混濁＜P2C2N0；玻璃體混濁＜Ⅱ級。其中男性36例，女性20例，年齡18～73歲，平均46.5歲，右眼30例，左眼26例。視網膜裂孔形態：馬蹄孔30眼，圓孔19眼，鋸齒緣離斷7眼。數量：單孔49眼，多發裂孔7眼。位置：顳上方30眼，鼻上方15眼，顳下方8眼，鼻下方3眼。脫離范圍：全脫離5眼，近全脫離7眼，上方脫離22眼，下方脫離12眼，局限裂孔附近脫離10眼，其中脫離累及黃斑46眼。PVR分級：A級28眼，B級18眼，C級10眼。

1.2 術前眼部檢查手術前常規眼部檢查，裂隙燈聯合三面鏡、雙目間接眼底鏡檢查眼底，詳細記錄視網膜脫離的范圍、裂孔的形態、位置、大小、數目、PVR情況、玻璃體混濁分級、裂孔角膜緣后的距離，并繪制眼底圖。

1.3 手術方法所有患者均在局麻下進行手術。顯微鏡直視下行根據裂孔所在位置沿角膜緣做球結膜剪開，分離筋膜與鞏膜，做相應直肌吊線牽引。用一次性標志筆在裂孔相應鞏膜表面做平行角膜緣一組標志，再用1 ml注射針顳側角膜緣處行前房穿刺，放出前房液體，達到軟化眼球。顯微鏡直視下冷凝頭頂壓全周視網膜，尋找視網膜裂孔及變性區并行視網膜裂孔定位冷凝，直到視網膜發白為止。退出冷凝頭，檢查鞏膜壓陷處與鞏膜表面標志位置關系，重新確定準確裂孔位置。5～0滌綸縫線預置鞏膜外加壓縫線，放置硅膠外加壓塊并結扎外加壓塊預置縫線，然后顯微鏡直視下檢查裂孔位置和加壓嵴的高度及寬度。最后顯微鏡下分層縫合筋膜及球結膜。

2 結果

2.1 術中術后并發癥術中出現前房少量出血1例，同時行前房沖洗后消退。術后有4例視網膜下液延遲吸收，3～7 d吸收。術后出現裂孔未完全封閉，形成魚嘴狀3例，行二次單純加壓塊調位固定后均復位，2例因發生增殖性玻璃體視網膜病變造成裂孔開放做了玻璃體切割手術后復位。術后出現暫時性高眼壓2例，分別為28 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和32 mmHg，經抗炎降眼壓藥物治療后眼壓正常。

2.2 術后視力術后隨訪3～12個月，51例一次手術視網膜完全復位(91.1%)。術后視力提高48眼(85.7%)，不變7眼，下降1眼。術后最好矯正視力0.05～0.1者6眼，0.1～0.3者16眼，0.3及以上34眼。

3 討論

鞏膜扣帶術主要包括節段性鞏膜外墊壓術和鞏膜環扎術，對于絕大多數非復雜裂孔源性視網膜脫離作為常規首選手術方式，有較高的手術成功率。

最小量鞏膜扣帶術[1]是指不放視網膜下液的、只針對引起視網膜脫離的裂孔，而不擴展到所有視網膜脫離范圍的節段性鞏膜外加壓術。其理論依據是：孔源性視網膜脫離的原因是漏水的視網膜裂孔，如果裂孔被有效填塞，手術后視網膜下液會很快自動吸收。但對于視網膜脫離范圍大、多裂孔和廣泛視網膜格子樣變性的孔源性視網膜脫離患者，臨床上多聯合環扎手術來保證手術后復位率。近幾年，隨著最小量手術概念的深入，最小量節段性鞏膜外墊壓手術越來越多采用來治療孔源視網膜脫離患者。

傳統視網膜外路手術方式主要是在間接檢眼鏡直視下進行的，間接檢眼鏡觀察范圍大相對不受屈光間質混濁的影響，成像清晰，冷凍程度可以控制，很受視網膜脫離術者的歡迎，但間接檢眼鏡具有放大倍數小，其成像為倒像，初學者比較難掌握，僅能單手手術操作，反復取載不方便且有潛在污染手術區的隱患[2]。顯微鏡下視網膜外加術是近幾年發展的[3-4]，其優點有視野清晰，放大倍數高，可調，且為正像，具有立體感，可以在直視下準確定位視網膜裂孔及觀察冷凝反應，手術操作簡化，視野清晰，手術時間縮短，感染概率小。劉文等[4]曾報道顯微鏡直視下視網膜脫離手術，手術直觀、方便。我們在此手術方法基礎上做一些改進，總結如下：

3.1 放液方法及放液部位傳統視網膜脫離外路術中通過鞏膜外引流視網膜下液，可以使視網膜脫離范圍縮小，視網膜層與色素上皮層距離縮小，便于裂孔定位，使加壓塊能確切封閉裂孔，同時縮短視網膜冷凝時間。但研究認為此術式減少了因放液而導致的脈絡膜出血、視網膜嵌頓、玻璃體脫出、醫源性視網膜裂孔、低眼壓、眼內感染[5-6]等缺點。本組病例均通過前房穿刺放液降眼壓，軟化眼球，同樣可以準確對視網膜裂孔定位，而且避免通過鞏膜外引流視網膜下液后出現并發癥，前房放液簡單，操作容易。

3.2 視網膜裂孔定位根據術前通過三面鏡對裂孔位置初步定位，在相應鞏膜處平行角膜緣做出裂位置標志，通過鞏膜頂壓修正裂孔確切位置，重新標記。這樣可以避免由于視網膜下液存在造成裂孔位置不準確。由于顯微鏡的放大和呈正像作用，使裂孔的定位效果準確可靠，容易找出術前未發現的新裂孔[7]，采用此方法可以提高視網膜裂孔定位準確率。

3.3 鞏膜外加壓塊固定常規外路手術通常先根據術前對裂孔所在位置行鞏膜預置縫線，然后在通過放出視網膜下液及視網膜裂孔冷凝后再根據裂孔位置結扎外加壓塊（聯合環扎）預置縫線，這樣可能出現視網膜下液引流后實際裂孔和術前裂孔位置不一致，造成預置縫線與實際裂孔位置偏移，容易造成術后裂孔不完全封閉，術后視網膜無法復位。本組病例均采用顯微鏡直視下最小量手術根據裂孔實際位置，直接縫合固定外加壓塊，不聯合環扎，其優點：（1）一次性縫合固定外加壓塊；（2）外加壓塊位置準確，原因是在裂孔定位準確后縫合固定外加壓塊；（3）避免縫合時進針穿入玻璃體腔，造成醫源性視網膜裂孔，玻璃體外流；（4）避免環扎術引起眼球變形、眼軸增長或縮[8]，視網膜中央動脈血流速度下降[9]、眼前節缺血、滲出性脈絡膜脫離、環扎痛等并發癥。本組病例術后3例視網膜裂孔呈魚嘴狀改變，其原因為鞏膜外加壓縫線部分松開，通過二次手術調整固定后均復位。本組病例顯示，未復位患者二次復位手術率高于文獻報道[5]。

對于每一例外路視網膜脫離手術，都是多種手術技術組合，包括鞏膜外加壓、環扎、冷凝、放液或不放液，玻璃體腔注氣等，本研究顯微鏡直視下最小量手術外路手術治療裂孔源性視網膜脫離具有視野清晰、損傷小、裂孔冷凝定位可靠、手術操作簡單、容易掌握、術后效果好的優點，值得臨床推廣應用。

[1]Ingrid Kreissig著,王琳,惠延年譯.原發性視網膜脫離手術技術的概念變革[J].國際眼科雜志,2005,5(1):34-49.

[2]林雅娜,鄭曉碩,李斌輝.顯微鏡直視下視網膜脫離復位手術的臨床研究[J].海南醫學,2007,18(9):86-87.

[3]林瑞杰,黃燕.顯微鏡直視下鞏膜外冷凝在視網膜脫離手術中的應用[J].國際眼科雜志,2005,5(20):262-263.

[4]劉文,黃素英,孔偉,等.顯微鏡下視網膜脫離手術[J].中國實用眼科雜志,2001,19(4):297-299.

[5]宋虎平,惠延年.最小量節段性外墊壓術與鞏膜環扎手術治療原發性視網膜脫離的療效比較[J].中華眼底病雜志,2006,22(5): 336-337.

[6]Kreissig著,惠延年譯.視網膜脫離最小量手術治療實用指南[M].北京:科學技術出版社,2004:120-123,188-189.

[7]Cernak A.Surgical treatment of retinal detachment using the micro-scope[J].Kin Oczna,1987,89:19-20.

[8]Harris SJ,Blumenknmz MS,WiUpenn J,et al.Geometric alteratlons produced by encircling sclend buckles[J].Biometric and Clinic Considerations,Retina,1987,7:14-19.

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R774.1+2

B

1003—6350（2014）03—0411—02

2013-04-28)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0157

陳王靈。E-mail：chenwangling0123@163.com