12例甲狀腺癌侵犯氣管食管手術體會

徐必生

(天門市第一人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科，湖北天門 431700)

12例甲狀腺癌侵犯氣管食管手術體會

徐必生

(天門市第一人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科，湖北天門 431700)

甲狀腺癌；氣管；食管

甲狀腺癌是常見的頭頸部惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%～1.5%，其中乳頭狀癌占70%～80%，充分術前準備后手術切除是最為有效的方法[1]，但腫瘤侵犯氣管、食管時，處理有一定困難。我院2005年1月至2012年12月共實施甲狀腺癌手術103例，其中12例侵犯氣管食管，分別行甲狀腺全切除加氣管袖狀切除、氣管壁切除、食管壁切除等手術，隨訪至今，死亡1例，存活11例，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組12例中男性3例，女性9例，年齡36～62歲，主要表現為甲狀腺包塊、頸部淋巴結腫大，其中5例侵犯氣管食管，7例侵犯氣管，全部行甲狀腺全切，術中根據腫瘤侵犯氣管食管范圍、深度,行氣管袖狀切除加食管壁切除5例，氣管壁切除7例。手術后病理證實乳頭狀癌11例，髓樣癌1例。

1.2 手術方式

1.2.1 術式選擇取低領切口利于淋巴結清掃，術中先行甲狀腺全切，適式保留甲狀旁腺和喉返神經，腫瘤侵犯氣管，如僅僅是侵犯表面，可在氣管表面以電刀做銳性切除，燒勺創面；如腫瘤侵犯氣管壁，將侵犯的氣管壁切除，缺損直徑不超過1 cm時，不必修復，手術結束時將皮膚縫合于氣管造口壁上，做暫時的氣管切開，待頸部切口愈合后，對氣管套管堵管48 h即可拔管。氣管壁缺損較大，取胸鎖乳突肌為蒂鎖骨骨膜修復缺損，同時做氣管切開；缺損氣管壁達環周2/3，長度達2 cm，可將氣管袖狀切除，上下端端吻合；腫瘤侵犯食管，切除受侵犯部分，局部拉攏縫合，侵犯較大，可行頸闊肌皮瓣或胸大肌皮瓣修復或胃、結腸、空腸代食道。

1.2.2 手術后處理除常規處理外，觀察聲音嘶啞、手足麻木或抽搐、呼吸困難等情況，口服優甲樂，動態觀察血鈣、甲狀腺激素水平，均行131碘治療。

2 結果

隨訪12例患者，至今存活11例，1例髓樣癌術后四年死于遠處轉移。1例因喉返神經切斷出現聲音嘶啞，全部病例堅持口服優甲樂，未見復發與遠處轉移病例。

3 討論

術前腫塊質地較硬應考慮甲狀腺癌的可能，B超甲狀腺結節內砂粒狀鈣化為甲狀腺乳頭狀癌的特征性改變[1]，不能單一依賴穿刺細胞學檢查結果，應結合超聲、CT等影像學資料綜合分析，充分了解腫塊與氣管、食道關系及淋巴結腫大情況，從而考慮選擇適宜手術方式。本組1例術前未行超聲、CT等影像學檢查，單一依靠穿刺細胞學檢查結果確定手術方式造成誤診，術中變更手術方式是教訓之一。

甲狀腺癌手術切除范圍各家觀點不一，全切與大部切除問題國內專家仍未達成一致，各專業常規要求不一，應以腫瘤醫院常規為準。如腫瘤僅僅是侵犯氣管壁表面，可在氣管表面以電刀做銳性切口，燒勺創面；如腫瘤侵犯氣管壁，將侵犯的氣管壁切除，缺損直徑不超過1 cm時，不必修復，受侵犯的氣管切除后1 cm大小缺損，不必修復[1]。本組7例氣管壁缺損小于1 cm，均未進行修復處理。充分游離喉體后，可確保切除5～7個氣管環后氣管端端吻合[2]。本組氣管袖狀切除5例，其中1例切除2～6氣管環后行端端吻合，雖痊愈出院，但氣管切除范圍及手術風險程度有待商榷，如保留切除腫瘤后缺損大小不超過1 cm的殘余氣管環，即可大大減少手術風險。

氣管端端吻合后是否需氣管切開意見不一，最好不做氣管切開，以免進一步影響吻合口血液供應，但術后必須保持頭前傾位1～2周。

腫瘤侵犯食管，切除受侵犯部分，局部拉攏縫合即可，術后胃管鼻飼，侵犯較大，可行頸闊肌皮瓣或胸大肌皮瓣修復或胃、結腸、空腸代食道[2]。

本組12例術后均行131碘內放射治療，尤其3例喉返神經自留體中分離得到保護，131碘治療更是必須。但因本組病例較少，仍有待進一步積累經驗。

[1]韓德民.同仁頭頸外科手冊[M].北京:人民衛生出版社,2008: 320.

[2]韓德民譯.頭頸外科學與腫瘤學[M].北京:人民衛生出版,2005: 341.

R736.1

B

1003—6350（2014）04—0426—01

2013-06-25)

徐必生。E-mail：734355473@qq.com