聚焦超聲在婦產科領域的臨床應用

呂亞淑 陳書玲

高強度聚焦超聲技術(HIFU)的治療研究起始于20世紀40年代，最早由Lynn提出并應用于神經外科手術研究［1］。20世紀90年代后，聚焦超聲技術迅速發展，在外科領域，如前列腺增生、前列腺癌、乳腺癌、膀胱癌等治療上已開始應用，并取得了良好的治療效果，且副作用小。近幾年來，隨著無創及微創技術在醫學領域的廣泛應用，HIFU已廣泛應用于婦產科領域，尤其適用于需要保留器官功能的治療。中華醫學會發布的《高強度聚焦超聲腫瘤治療系統臨床應用指南(試行)》［2］為我國開展HIFU的臨床應用提供了良好的技術平臺和規范化依據。

1 聚焦超聲治療原理

聚焦超聲是一種非侵入性治療的新技術，是一個“由里到外”的局部治療新方法，具有良好的能量滲透性和聚焦性，它將超聲能量匯集到病變組織中的一個較小區域內，使病變組織發生不可逆的凝固性壞死，而該區域以外的組織基本不受損傷。聚焦超聲通過以下幾種機制發揮作用［3］:(1)高熱效應:在瞬間使聚焦區的溫度上升到65～100℃，使靶組織產生不可逆的熱損傷;(2)空化效應:即組織細胞的微氣泡在超聲波負壓相內急劇增大，又在正壓相內被急劇壓縮至崩潰，產生瞬間高溫高壓致組織細胞損傷;(3)機械效應:高能超聲波可使組織細胞因超聲波的正負相高速來回振動，劇烈變化的力學作用破壞靶細胞及其支持結構;(4)聲化學效應:組織細胞內的有機無機分子受高能超聲波的高溫高壓影響發生分解反應.形成不飽和的高活性的自由基，導致細胞破壞，破壞靶組織的滋養血管，使2 mm以下的血管發生血栓。這種技術無需采用侵入性手段即可將機體內病變組織破壞，并且可以做到精確“切除”(ablate)病變組織的目的，同時又保持表層組織無創，大大減輕了治療對機體正常組織不必要的損傷。

2 HIFU在婦產科疾病治療中的應用

2.1 HIFU治療高危型人乳頭瘤病毒感染宮頸疾病高危型人乳頭瘤病毒感染已被證實是引起宮頸癌及宮頸癌前病變的主要致病因素。世界范圍內幾乎所用宮頸癌(99.7%)患者中均可檢測到HPV-DNA，早期發現和治療高危型HPV感染是預防宮頸癌的有效手段，積極治療合并高危型HPV感染CINⅠ、CINⅡ能有效降低宮頸浸潤癌的發病率及病死率。以往的治療經驗，如宮頸環形電切術(LEEP)、微波等治療，雖取得良好的效果，但術后并發癥多，如脫痂后陰道出血、宮頸管粘連及瘢痕形成等，給患者造成了一定的影響。蔡和伶等［4］選取宮頸高危型HPV感染患者300例，隨機分為HIFU治療組及干擾素治療組，治療6個月后用HC-2檢測法檢測HPV滴度，發現HIFU治療組HPV轉陰率達44.67%(67/150)，HPV滴度較治療前明顯降低55.33%(83/150)，總有效率100%。干擾素治療組HPV轉陰率19.33%(29/150)，總有效率82%，表明HIFU治療HPV感染明顯優于干擾素治療。楊君等［5］選取了合并高危型HPV感染患者149例，其中CINⅠ66例、CINⅡ25例，單純HPV感染58例，采用HIFU治療。同期選擇患者98例，其中CINⅠ57例、CINⅡ10例，單純HPV感染31例，設為對照組(不采用任何處理)，2組患者性生活均使用安全套。隨訪6個月、12個月，復查病灶消退情況、宮頸細胞學、HC-2檢測HPV，必要時行宮頸活檢。149例經HIFU治療后，病灶治愈率 79.87%(119/145)及總有效率98.66%(147/149);HPV轉歸情況:總有效率98.66%(147/149)，轉陰率81.21%(121/149);對照組:病灶治愈總有效率64.29%(63/98)，HPV轉陰率35.71%(35/98)，差異有統計學意義(P＜0.05)。以上研究表明，聚焦超聲治療宮頸高危型HPV感染、CINⅠ～CINⅡ，顯示了良好的療效，且術后不影響宮頸彈性，無頸管粘連、頸管狹窄等不良反應，尤其適用于有生育要求的患者。

2.2 HIFU治療慢性宮頸炎 慢性宮頸炎是女性常見病及多發病之一，可由急性宮頸炎遷延而來，也可以為病原體持續感染所致。尤其是分娩、人流等機械因素造成宮頸損傷，感染率明顯增加。臨床以糜爛樣外觀及宮頸息肉多見，部分患者可出現白帶增多呈膿性或血性、性交后出血、下腹部不適等癥狀，給女性身心造成一定的負擔。對于有癥狀性慢性宮頸炎，多采用局部手術及物理治療等方法。多項研究表明，HIFU治療慢性宮頸炎取得了顯著的療效［4，5］，它利用的原理是:在不損傷表層組織的情況下，超聲波聚集于特定深度靶區組織，形成的高能量超聲波被組織吸收，使炎癥局部產生高溫、高壓等物理效應，從而使糜爛區組織細胞發生變性、壞死，產生的氧自由基不僅加速了局部組織新陳代謝，還可以增強局部組織的修復能力，達到治療目的。余燕等［6，7］通過對門診多名慢性宮頸炎用HIFU治療后的觀察得出結論，HIFU治療慢性宮頸炎總有效率達到95%以上，且術后不良反應輕，只有小部分患者出現宮頸出血，量少于月經量，未經特殊處理持續2～7 d自止，陰道排液量較其他物理治療方法少，且術后無發生宮頸管粘連的病例。同時總結出了，HIFU治療慢性宮頸炎的臨床療效與糜爛程度及糜爛類型有關，輕中度糜爛的治療效果明顯優于重度糜爛，單純型和顆粒型治療效果明顯優于乳頭型。

2.3 HIFU治療子宮肌瘤 子宮肌瘤是最常見的女性生殖系統良性腫瘤，發病率可達20% ～30%。對于癥狀明顯的子宮肌瘤患者傳統治療方法以手術為主，包括肌瘤剔除及子宮切除術。由于手術所致的創傷和相關并發癥，近年來子宮肌瘤的非手術治療方法越來越多。通過實驗室的前期研究表明，HIFU治療能明顯縮小實體瘤的體積。目前，國內外有較多實驗室研究及臨床應用證明，HIFU是無創性治療子宮肌瘤有效手段［8，9］，它可使病變組織發生凝固性壞死，且對周圍組織無損傷或損傷小。曾風飚等［10］通過對24例子宮肌瘤患者行HIFU治療的療效觀察及不良反應，總結出，HIFU治療直徑＜5 cm大小的子宮肌瘤有明顯療效，較手術剔除肌瘤及子宮動脈栓塞治療肌瘤術后恢復快，并發癥少。術后隨訪FSH、LH、E2、P，較術前無明顯差異。陳文直等［11］對HIFU治療子宮肌瘤進行了臨床研究，結果顯示:術后6個月肌瘤體積平均縮小59%，84%的患者肌瘤體積縮小50%，92%的患者子宮肌瘤相關癥狀得到了明顯改善，治療的并發癥為低熱、輕度下腹痛，國外報道有個別出現嚴重皮膚損傷。但是，HIFU治療子宮肌瘤是通過“刀尖”對組織進行熱切割，如定位不準確也能對非計劃性治療組織造成損傷，所以臨床應用中還需要不斷提高超聲、CT、MRI等輔助設施的定位技術，避免不必要的損傷。范融等［12］通過MRI引導下實施HIFU治療癥狀性子宮肌瘤的前瞻性研究，總結出MRI引導下HIFU治療比超聲引導下HIFU提升了治療的安全性，一是可以提供盆腹腔連續實時圖像，二是可以準確檢測每次治療中組織達到的溫度。但適合MRI指導下HIFU治療適應證狹窄，需要大量樣本來求證，且治療費用高。

2.4 HIFU治療外陰上皮內非瘤樣病變 外陰上皮內非瘤樣病變是一組以女性外陰部皮膚瘙癢及色素減退為主要臨床表現的慢性頑固性疾病，病理類型為:鱗狀上皮增生型和硬化苔蘚型。因病因不明，常用的治療方法如藥物、物理、手術等，效果均不顯著，且治療后大多引起外陰瘢痕攣縮，影響患者的心理及性生活質量。各項研究表明，高強度聚焦超聲技術可有效治療外陰上皮內非瘤樣病變［13］。治療原理是將超聲聚集沉積到真皮層內，利用超聲波的熱效應、空化效應等作用，促進局部微血管形成，改善微血管和神經末梢的營養狀況及局部組織生長環境，促進組織修復、再生，達到治療目的，且術后無滲出及瘢痕形成。聚焦超聲治療具有以下幾種優勢:(1)治療疾病過程中保留了表皮組織的完整性，無傷疤及外形改變;(2)操作中劑量容易控制，方法簡單，安全可靠;(3)治療后局部組織僅有一過性充血、水腫，術后恢復快;(4)一次性治療即能達到治療目的，療程短，患者易于接受。李晶燕［13］通過研究證實，HIFU治療外陰上皮內非瘤樣病變的有效性，得出了治療總有效率達96.1%，且治療后提高了性生活滿意度。孟戈等［14］研究也發現與藥物治療相比，聚焦超聲治療外陰上皮內非瘤樣病變治愈率明顯增高。

2.5 HIFU治療在產科的應用 (1)HIFU治療異位妊娠及子宮瘢痕妊娠:近年來，異位妊娠及子宮瘢痕妊娠呈逐漸上升的趨勢，常用的治療方法多采用藥物治療或手術治療。藥物治療適應證嚴格，且治療失敗率較高。手術會出現相關并發癥。有報道稱，HIFU治療異位妊娠及子宮瘢痕妊娠前景樂觀［15］，其原理是:在影像學的引導下將超聲能量作用于孕囊或包塊，瞬間產生高溫，致使胚胎或有活性的滋養細胞死亡，達到治療目的。朱劍芳等［15］研究發現，HIFU可有效治療早期瘢痕妊娠。但臨床研究少，有待于大樣本來驗證療效及治療適應證。(2)HIFU治療胎盤植入:胎盤植入分為完全性胎盤植入與不完全性胎盤植入，是指胎盤絨毛侵入子宮肌層。治療方法有根治性子宮切除術，保守性治療方法有植入病灶局部挖除、子宮動脈栓塞、植入胎盤電切術。于麗等［16］報道了3例高強度聚焦超聲治療后3 d行清宮術的胎盤植入病例，均完整刮出植入組織，術后無并發癥發生。但由于缺乏大樣本的研究，高強度超聲治療胎盤植入可行性還需要進一步研究。

3 小結與展望

HIFU是一種完全性非侵入性的治療技術，具有無放射性、無創、有效、安全、康復快等一系列優勢，臨床上對于子宮肌瘤、慢性宮頸炎、外陰上皮內非瘤樣病變、高危型HPV轉陰等治療上顯示了很大的優勢。對于婦科惡性腫瘤治療，目前無臨床治療報道，仍處于實驗室研究階段。國外學者在裸鼠子宮肉瘤模型上進行試驗，最終證實，HIFU有可能成為治療子宮肉瘤的有效輔助手段。在外陰癌的動物試驗中，李成志等［17］采用大白兔外陰腫瘤模型進行試驗，結果表明HIFU治療外陰癌與手術比較轉移率低、存活率高等優勢。隨著影像輔助檢查技術的發展，HIFU安全性及有效性會進一步提高，在婦產科領域應用會越來越廣，對于婦科惡性腫瘤治療，有廣闊的應用前景，有待于臨床研究結果最終證實。

1 李秀娟，陳亞萍.聚焦超聲技術在婦產科領域的應用.中國現代醫生，2011，1:8-9.

2 中華醫學會.高強度聚焦超聲腫瘤治療系統臨床應用指南(試行).中華醫學雜志，2005，85:796-797.

3 張雯珂，武周煒.高強度聚焦超聲在婦產科領域的應用進展.天津:醫療衛生裝備，2013，34:90-92.

4 蔡和伶，周玲.聚焦超聲治療宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染的臨床應用.臨床超聲醫學雜志，2011，13:118-120.

5 楊君，王彬，劉玉明.聚焦超聲治療合并高危型HPV感染宮頸疾病可行性研究.中國超聲醫學雜志，2013，29:446-449.

6 余燕，王經泉.聚焦超聲治療慢性宮頸炎的療效.實用臨床醫學，2013，14:48-50.

7 葉小姬，梁群妹.聚焦超聲治療慢性宮頸炎322例臨床分析.中國醫學創新，2013:13-14.

8 Ren XL，Zhou XD，Zhang J，et al.Extracorporeal ablation of uterinc Fibroids with high-intensity focused ultrasound:imaging and histopathlogic evaluation.JUltrasound Med，2007，26:201-212.

9 Kim YS，Kim JH.Vokumetric MR-guided high-intensity focused ultrasound ablation with a one-layer strategy to treat large uterine fibroids:initial clinical out comes.Radiology，2012，263:600-609.

10 曾風飚，周敏.高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤的安全性分析.重慶醫學，2013，42:370-372.

11 陳文直，唐良萏，楊武威，等.超聲消融治療子宮肌瘤的安全性及有效性.中華婦產科雜志，2010，45:909-912.

12 范融，朱蘭，龔曉明，等.MRI引導的聚焦超聲術治療癥狀性子宮肌瘤的前瞻性研究.中華婦產科雜志，2013，48:183-187.

13 李晶燕.聚焦超聲治療外陰上皮內非瘤樣病變術后對性生活質量的評估.中國實用醫藥，2012，7:108-109.

14 孟戈，劉蕓，李長東，等.高強度聚焦超聲治療外陰上皮內非瘤樣病變110例臨床療效評價.中國微創外科雜志，2009，9:1079-1081.

15 朱劍芳，周偉芳，秦軍，等.彩色多普勒對高強度聚焦超聲治療剖宮產瘢痕妊娠的療效觀察.中國醫學影像技術，2013，29:463-466.

16 于麗，肖雁冰，梁志剛.HIFU聯合清宮術治療胎盤植入3例分析.遵義醫學院學報，2012，35:227-229.

17 李成志，杜永洪，曹友德，等.晚期外陰腫瘤的高強度聚焦超聲治療實驗研究.中國超聲醫學雜志，2002，18:489-492.