小兒腹股溝嵌頓疝手法復位后的并發癥及處理

張現偉 侯廣軍 耿憲杰 郜向陽 張春英

河南鄭州市兒童醫院普外科 鄭州 450002

嵌頓性腹股溝斜疝是指疝內容物由于疝環窄縮而還納困難或發生血運供應障礙的腹股溝斜疝［1］。腹股溝嵌頓疝是小兒外科最常見的急癥之一，常并發腸梗阻，如不能及時處理，會導致疝內容物缺血壞死，嚴重時可危及生命。本文回顧性分析我科2012－01—2013－12間收治的15例手法復位成功后出現并發癥的腹股溝嵌頓疝患兒的臨床資料，探討其病因及治療方法，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例患兒，男14例，女1例;年齡6個月～4歲。嵌頓疝發病時間:6～50 h，＞12 h 9例。右側10例，左側5例。15例在門診或外院經手法復位成功后出現并發癥，均住院接受了開腹手術治療。

1.2 臨床癥狀 入院時表現為:3例惡心、嘔吐及腹脹，對癥治療不緩解。5例間斷哭鬧，伴持續性腹痛、發熱。4例反復高熱，腹脹。3例發熱、陰囊紅腫伴疼痛。查體:3例腹脹，無腹肌緊張、壓痛及反跳痛。9例全腹肌緊張，并壓痛及反跳痛。3例下腹部肌緊張，并壓痛及反跳痛。腹部立位X線檢查:3例見多處腸管有液氣平面。11例見雙側膈下有游離氣體。1例見腸管含氣少，彩超檢查提示:腹腔少量積液。

1.3 治療方法 入院后15例患兒均急診行開腹探查術。術中發現:3例為假性復位，雖然腹股溝腫塊消失，但是疝囊及疝入腸管被推入壁層腹膜與腹壁間，疝入腸管仍在疝囊內。切開疝囊，松解復位嵌頓梗阻腸管。其余12例為腸穿孔，其中1例為盲腸穿孔，11例為小腸穿孔。5例腸穿孔見腹腔污染重而行腸造瘺術，其中1例腹腔內有大量花生和堅果碎粒等腸內容物。7例腹腔污染較輕，家長拒絕造瘺，一期行腸穿孔修補術。生理鹽水沖洗腸穿孔患兒腹盆腔及疝囊至清。所有開腹患兒均經腹荷包縫合嵌頓側腹股溝內環處腹膜一周，閉合內環口。同時，又在3例腹股溝及陰囊紅腫患兒的腹股溝區放置了橡皮引流。對腸穿孔患兒，術后應用強效廣譜抗生素、補液及必要的營養支持治療。

2 結果

術后3～6個月，5例腸造瘺患兒再次入院行腸造瘺關瘺術。1例關瘺術后1個月出現惡心、嘔吐、腹脹、肛門停止排便排氣等腸梗阻癥狀，經禁食水、胃腸減壓、補液等處理，癥狀不緩解而又一次行腸粘連松解術。1例腸穿孔修補術后2周，因發現嵌頓疝對側腹股溝發生斜疝，而行疝囊高位結扎術。其余術后隨訪1～23個月，恢復順利，未再出現異常不適。所有病例均痊愈出院，亦無腹股溝斜疝復發。

3 討論

小兒腹股溝嵌頓疝可發生于任何年齡段，但以2歲以內多見，男孩遠多于女孩，右側較左側常見。嵌頓疝約占全部疝病例的1/6;Niedzielski等［2］對1 582名小兒腹股溝斜疝進行臨床研究，結果顯示9.7%的患兒發生了疝嵌頓，10.4%嵌頓疝出現了并發癥。其病因:先天性鞘狀突未閉合引起腹股溝斜疝，因腹壓增高使斜疝環擴張，腹腔臟器進入疝囊內。腹壓降低疝環回縮導致疝內容物鉗閉疝囊內。因嵌頓病理及就診時間的早晚，可有不同的臨床表現:(1)腹股溝、陰囊或大陰唇可看到并觸及單純疼痛難復性包塊。(2)患兒哭鬧、嘔吐、便秘、腹脹、腸型、腸鳴音亢進。X線檢查提示腸梗阻征象。(3)全身狀況差、腹脹、腹部壓痛、陰囊皮膚變紅紫、腫塊硬、觸痛等腸壞死表現［1］。小兒疝囊頸和疝環較成人柔軟，腹股溝管所受腹腔肌壓力也較弱，且小兒的血管彈性較好。因此，血液循環由靜脈回流受阻、瘀血、水腫發展到腸壞死的進程較緩慢，不像成人那樣疝鉗閉4 h即可發生絞窄性腸壞死［3］。但是不及時正確處理，常會造成疝內容物缺血壞死、絞窄性腸梗阻、睪丸缺血壞死等嚴重后果。

腹股溝疝嵌頓后，疝囊周圍組織水腫，解剖關系不清，小兒疝囊壁較薄，水腫后易被撕裂［3］。部分患兒會合并呼吸道感染、胃腸炎、便秘等疾病，急診麻醉及手術風險增加，術后切口感染及疝復發率明顯增高。所以，對病程12 h(嬰兒)～24 h(兒童)以內的腹股溝嵌頓疝，可先行手法復位。復位成功后48 h待局部水腫消退再考慮手術。復位后需嚴密觀察，以便在短時間內發現病情變化。手法復位操作要規范，如擠破腸管或將壞死腸管推入腹腔，將會導致嚴重后果。手法復位后會出現:(1)假性復位:疝囊及疝入腸管則被推入壁層腹膜與腹壁間，疝入腸管仍在疝囊內。復位后雖然腹股溝腫塊消失，但是腹脹、惡心及嘔吐等腸梗阻癥狀不緩解。本組有3例，開腹探查確診疝入腸管均仍在疝囊內，切開疝囊，未發現疝入腸管有明顯異常。松解并復位嵌頓梗阻腸管，經腹腔縫合結扎疝囊。Bernie等［4］報道1例右側腹股溝嵌頓疝手法復位后，腹股溝區疼痛暫時緩解，后又出現疼痛及腹膜刺激征。剖腹探查確診為假性復位，然后術中切開疝囊復位嵌頓腸管。(2)腸穿孔:復位后患兒如出現間斷哭鬧以及腹痛、腹脹、肌緊張及發熱等腹膜炎癥狀，可高度疑似腸穿孔。應立即行腹部立位X線檢查及彩超檢查。一旦確診即應考慮急診手術治療。本組12例嵌頓疝手法復位后，出現了腹膜炎癥狀。腹部立位X線檢查及彩超檢查高度疑似腸穿孔，均在術中確診。其中5例腹腔污染重而直接行腸造瘺術。8例腹腔污染較輕，家長又拒絕造瘺，一期進行了腸穿孔修補術。(3)發熱:嵌頓疝手法復位后導致的腸穿孔，常會在手法復位次日出現發熱，甚至反復高熱。這與腸管破裂后，腸內容物進入腹腔，引起炎癥反應及毒素吸收有關。本組12例穿孔患兒均有不同程度的發熱，其中4例出現反復高熱。(4)便血:因嵌頓腸管黏膜水腫、出血引起。建議手法復位成功后，對患兒要進一步嚴密觀察。Tanyel等［5］認為嵌頓疝可對雙側睪丸組織及內分泌組織帶來不利影響，同時可導致睪丸縮。腹股溝嵌頓疝精索血管長時間受壓，可發生睪丸梗死，其發生率為2.3% ～15%［6］。因此，對年齡6個月以上且腹股溝斜疝反復發作的患兒，建議其家屬在條件合適時應盡早選擇手術治療，以免疝嵌頓后產生一些嚴重的并發癥。

只有嚴格把握小兒腹股溝嵌頓疝手法復位的適應證、禁忌證和正確方法，才可能避免其并發癥的發生。(1)適應證:①嵌頓時間在12 h(嬰兒)～24 h(兒童)，一般情況好，無腹膜刺激征或便血。②腹股溝、陰囊或大陰唇皮膚色澤基本正常，疝塊張力不高。(2)禁忌證:①嵌頓時間＞12～24 h。②手法復位失敗。③全身情況差、精神萎靡、脫水、發熱。④腹脹、腹肌緊張、壓痛。⑤局部紅腫、觸痛。⑥新生兒嵌頓疝。⑦女孩嵌頓疝［1］。(3)正確手法復位可概括為“一壓、二慢、三通過”。對無禁忌證的患兒，復位前先用10%水合氯醛溶液(0.5～1.0 ml/kg)保留灌腸30 min～1 h，以促進患兒安靜及腹肌松弛。患兒仰臥，臀部墊高30～40°，均勻用力擠壓疝內容物。第一步先用左手拇指、示指和中指握持疝囊頸部，右手拇指、示指和中指提起疝囊遠端。第二步用右手緩慢逐步將疝內容物經內環口向腹腔推擠。吸氣時右手均勻持續用力，同時左手放松。呼氣時右手停止用力，左手固定內環。力量要適中，過大因保護性腹壓增加則會使疝內容物增多。如復位成功，腹股溝區腫物消失，患兒會停止哭鬧。本組患兒有9例嵌頓時間在12～24 h。復位前其中7例在當地醫院按“腸梗阻”，2例按“腸胃炎”治療，均無效。后經認真查體結合腹股溝彩超檢查，確診為腹股溝斜疝嵌頓。因誤診誤治而延誤了手法復位的最佳時機，外加復位操作的粗暴或不正確，復位成功后出現了腸穿孔及腹膜炎等癥狀。雖然時間不是絕對的，日常臨床工作中，也有少部分疝嵌頓超過12～24 h經手法復位成功而未出現不良并發癥。但是對大于12～24 h嵌頓疝還需謹慎，即使患兒一般情況良好，經嘗試手法復位成功，也需嚴密觀察6 h以上。否則可直接手術治療。對可觸及疝囊內有較硬內容物時，應小心謹慎，不當的推壓力作用于手和硬物體之間的腸壁上，可直接導致腸管破裂。本組中1例疝嵌頓時間在12 h內，術中見腹腔內有大量花生和堅果碎粒，推測可能為復位手法粗暴或不正確。陳輝等［7］認為，女孩腹股溝斜疝內容物多為卵巢、輸卵管。嵌頓后無消化道癥狀，疝內容物不易復位且卵巢及附件易壞死。因此主張對女孩腹股溝嵌頓疝內容物不明確前禁忌手法復位。本組有1例是女孩，復位前惡心、嘔吐等消化道癥狀明顯，腹股溝彩超提示疝內容物為腸管，行手法復位后，出現了腸穿孔。推測可能因疝嵌頓時間過長和或復位手法不正確。

小兒嵌頓疝的預后與發病及就診時間、及時正確診斷、恰當處理密切相關。對持續哭鬧有惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀的患兒，要詳細詢問病史，仔細全身體檢，尤其要檢查雙側腹股溝區。對可疑腹股溝嵌頓疝，應及時排除腹股溝感染性鞘膜積液、急性淋巴結炎、腹股溝腫瘤以及附睪睪丸炎。輔以腹股溝彩超及腹部立位X線檢查，基本能夠確診［8］。如行手法復位，只要嚴格掌握適應證、禁忌證及正確的手法，復位成功率均在90%以上［9］。以免造成一些不必要的并發癥。

［1］張金哲，陳晉杰.小兒門診外科學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2007:442 －444.

［2］ Niedzielski J，Kr IR，Gawlowska A.Could incarceration of inguinal hernia in children be prevented ［J］.Med Sci Monit，2003，9(1):16 －18.

［3］施誠仁，金先慶，李仲智.小兒外科學［M］.4版.北京:人民衛生出版社，2010:252－253.

［4］ Bernie AM，Schwanke T，Keutgen X，et al.Reduction en masse in a 7 － year－ old boy:an interesting case［J］.J Pediatr Surg，2012，47(5):19 －20.

［5］ Tanyel C，Ayhan A，Buyukamukcu N，et al.Subsequent testicular histology:fertility and fecundity of rats subjected to unilateral incarcerated inguinal hernia during the prepubertal period［J］.J Pediatr Surg，1991，26:20.

［6］李正，王慧珍，吉士俊.實用小兒外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:533.

［7］陳輝，陳陽，安妮妮.女孩嵌頓性腹股溝斜疝的治療體會［J］.遵義醫學院學報，2000，23(3):268.

［8］聶梅蘭，陳剛，吳璇昭.嬰幼兒嵌頓疝治療體會［J］.重慶醫學，2010，39(20):2785 －2786.

［9］胡小華，李政.小兒腹股溝嵌頓疝手法復位臨床探討［J］.小兒急救醫學，2005，25(4):295 －297.