腓骨長肌前側(cè)半修復(fù)跟腱斷裂體會

孫 超 張康鑫 李榮強(qiáng)

河南鶴壁市人民醫(yī)院骨科 鶴壁 458000

跟腱斷裂是常見的運(yùn)動性損傷之一，容易誤診或漏診。手術(shù)縫合的方法很多，但由于跟腱及其腱周組織的解剖生理特性，損傷后不易修復(fù)和愈合。本院在2011－12—2012－12間采用腓骨長肌前側(cè)半手術(shù)修復(fù)跟腱斷裂16例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例跟腱斷裂患者中男12例，女4例;年齡20～56歲。開放性損傷2例，閉合性損傷14例。損傷原因:銳器割傷2例，跳躍傷5例，鈍器砸傷7例，踏空傷及自發(fā)性斷裂各1例。臨床表現(xiàn):患側(cè)小腿局部疼痛，行走無力。查體:足跟部位空虛凹陷，踝跖屈肌力下降，Thompson試驗(yàn)(腓腸肌擠壓試驗(yàn))陽性。MRI檢查，跟腱信號連續(xù)性中斷，近端屈曲回縮，斷端增粗等。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，取側(cè)臥位?；贾?qū)血，大腿根部扎氣囊止血帶。以跟腱斷端為中心，取跟腱內(nèi)側(cè)縱行切口，長5～8 cm。深筋膜下剝離，清除斷端血腫，陳舊性損傷則清理斷端增生瘢痕組織。修齊殘端，注意保護(hù)腱膜，確切止血。評估跟腱缺損的長度，跟腱斷端無缺損或斷端缺損經(jīng)適度跖屈踝關(guān)節(jié)可閉合者給予改良Kessler法縫合斷端。閉合跟腱斷端后固定縫線，間斷縫合腱膜。于同側(cè)外踝后側(cè)腓骨長肌腱部位做1 cm切口，切口下尋至腓骨長肌腱。分離為前后兩側(cè)半，編織縫合前側(cè)半并切斷其遠(yuǎn)側(cè)端。取腱器將肌腱取出，行牽張?zhí)幚怼繌埡蟮碾韫情L肌腱前側(cè)半與跟腱纏繞編織縫合，加強(qiáng)跟腱抗張強(qiáng)度。如跟腱斷裂處位于止點(diǎn)上方＞3 cm，根據(jù)切取腓骨長肌腱橫徑在距跟腱斷端上下約2～3 cm處正中冠狀面做相應(yīng)直徑的腱內(nèi)隧道。將腓骨長肌腱穿過隧道，兩端收緊編織縫合呈環(huán)狀，同時(shí)縫合腓骨長肌腱于跟腱側(cè)方。穿跟腱隧道部位需縫合加固以避免腓骨長肌腱切割跟腱組織。如跟腱斷裂處位于跟腱止點(diǎn)距離＜3 cm，修整跟腱斷端并新鮮化跟骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)，應(yīng)用帶線錨釘植入跟骨［1］。將跟腱斷端編織縫合于跟骨附麗處。于跟骨結(jié)節(jié)處以4 mm鉆頭橫形鉆一骨洞，并于跟腱近斷端上方2～3 cm處冠狀面做腱內(nèi)隧道。將腓骨長肌腱前側(cè)半穿過腱內(nèi)隧道及跟骨骨洞，拉緊肌腱后編織縫合固定。

將踝關(guān)節(jié)置于90°中立位，檢查跟腱張力是否過大及跟腱隧道處是否存在切割。如縫合后張力過大，可能會導(dǎo)致術(shù)后踝關(guān)節(jié)背伸受限，可于腱腹部應(yīng)用V－Y法延長跟腱。全層縫合皮下組織及皮膚，留置橡皮引流條。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素2～5 d。短腿高分子石膏夾板固定踝關(guān)節(jié)跖屈20°位，患肢抬高。術(shù)后24～48 h拔出引流條。術(shù)后3 d扶拐患肢無負(fù)重下地鍛煉。術(shù)后2周拆線，4周拆除石膏固定開始踝關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉，患肢部分負(fù)重鍛煉，逐步增加鍛煉負(fù)荷。5～6周患肢完全負(fù)重鍛煉。

1.4 療效評價(jià) 按照Arner－Lindholm標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)臨床治療結(jié)果。優(yōu):步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)跖屈40°～50°，跖屈力量與健側(cè)相同。良:步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)跖屈30°～40°，跖屈力量與健側(cè)稍弱?？?輕度跛行，踝關(guān)節(jié)跖屈20°～30°，跖屈力量與健側(cè)減弱。差:跛行明顯，平足行走，踝關(guān)節(jié)跖屈 ＜20°，跖屈力量較健側(cè)明顯減弱。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間30～70 min，術(shù)中出血20～50 mL，切口長度5～8 cm，住院時(shí)間3～14 d。切口甲級愈合14例，乙級愈合2例，無切口感染、縫線排異等。16例獲得隨訪，隨訪時(shí)間18～24個(gè)月，無跟腱再斷裂及局部皮膚壞死等手術(shù)并發(fā)癥。按Arner－Lindholm評定標(biāo)準(zhǔn)，16例中優(yōu)12例，良3例，可1例，優(yōu)良率93.7%，足踝功能恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 跟腱斷裂的誤診原因及診斷要點(diǎn) 跟腱斷裂是骨科臨床常見疾患，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的誤診率為20% ～30%［2］，分析其原因有:踝關(guān)節(jié)的跖屈功能由深淺兩組肌肉承擔(dān)，淺層為小腿三頭肌，占主要作用(87%)。深層為脛骨后肌，拇長屈肌及趾長屈肌，協(xié)同肌作用仍能使踝跖屈30°。如不仔細(xì)體檢，明白踝關(guān)節(jié)跖屈功能的原理，容易漏診。另自發(fā)性及閉合性斷裂，體征及癥狀不典型，也很容易漏診。行患肢MRI檢查，可明確診斷［3］。

3.2 腓骨長肌腱前側(cè)半修復(fù)的優(yōu)點(diǎn) 跟腱斷裂以后，由于腱體粗大，無論使用那種縫合方法，絲線直接縫合難以達(dá)到足夠的固定強(qiáng)度［4］，難以早期功能鍛煉，易出現(xiàn)愈合不良或再次斷裂，常需肌腱加強(qiáng)固定［5］。異體肌腱雖然獲取方便，但存在很多潛在的問題，如疾病傳播，免疫反應(yīng)，價(jià)格昂貴等，同時(shí)由于肌腱來源及處理的方法不同，異體肌腱的質(zhì)量也難以保證。趙金忠等［7］將腓骨長肌腱前側(cè)半作為修復(fù)肌腱來源臨床應(yīng)用多年，其具有足夠的長度(23.7±1.4)cm及力學(xué)強(qiáng)度(322.4±63.2)N，作為自體肌腱移植的來源，其對于供區(qū)影響小，取材方便，在膝關(guān)節(jié)韌帶重建的治療中臨床效果滿意。

術(shù)后康復(fù)鍛煉對于肌腱的順利愈合至關(guān)重要。術(shù)后在牢固修復(fù)的前提下早期功能鍛煉，不僅可限制粘連的發(fā)生，還可以增強(qiáng)愈合的強(qiáng)度，減少關(guān)節(jié)的僵硬，肌肉萎縮，并有助于肌腱愈合后的塑形。腓骨長肌的纏繞固定大大增加了斷裂跟腱的固定強(qiáng)度，給跟腱的早期功能鍛煉創(chuàng)造條件。

［1］黃俊峰，王大平，楊欣建.錨釘在跟腱斷裂修復(fù)中的應(yīng)用［J］. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，14(2):132 －134.

［2］楊金江，王寶軍，吳杰.跟腱斷裂術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及原因分析［J］.實(shí)用骨科雜志，2011，17(5):404－407.

［3］杜海峰，劉祿明，孫百勝.MRI對閉合性跟腱斷裂的早期診斷分析［J］.臨床誤診誤治，2010，2(8):717－718.

［4］張江，彭建強(qiáng)，白波，等.不同縫合方法與縫線修復(fù)跟腱斷裂的生物力學(xué)研究［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(2):131－133.

［5］王鵬建，丁宇，張超，等.跟腱斷裂48例臨床分析［J］.臨床骨科雜志，2004，7(4):403 －404.

［6］ Jinzhong Zhao，Xiaoqiao Huangfu.The biomechanical and clinical application of using the anterior half of the peroneus longus tendon as autograft source［J］.Am J sports med 2012，40(3):662－671.