自體大隱靜脈原位移植術在下肢動脈硬化閉塞癥的應用

朱相提

河南省睢縣中醫院普外科 睢縣 476900

下肢動脈硬化閉塞癥近年來發病呈上升趨勢，嚴重影響到患者的生活質量。由于下肢動脈內膜粥樣硬化斑塊或血栓形成，使管腔狹窄或閉塞，血運障礙，從而導致下肢出現缺血及營養改變，重者可出現肢體壞疽，甚至需要截肢。特別是對于膝關節以下動脈閉塞的患者，單純采用藥物治療效果欠佳。2008－03—2013－03，我科對50例下肢動脈硬化閉塞癥患者(50條肢體)行自體大隱靜脈原位移植術。通過1～2年隨訪，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例下肢動脈硬化閉塞癥患者，其中男性45例、女性5例;年齡38～74歲，平均(54±3)歲。所有病例均有間歇性跛行，下肢持續性疼痛，發涼感，其中5例患者出現足趾潰爛。合并糖尿病22例，合并冠心病19例，長期吸煙史45例。術前均行下肢動脈造影，見下肢單處或多處動脈狹窄，特別是膝關節以下動脈顯影差。測定踝肱指數均小于0.4。

1.2 手術方法 仰臥位，麻醉滿意后，于腹股溝股動脈搏動處縱行切口長約5 cm，依次切開皮膚、皮下及筋膜層，分離出股總動脈，上下兩端置控制帶。然后分離大隱靜脈主干，結扎并離斷各個屬支。距股靜脈匯合部約1 cm處離斷，近端雙重結扎。然后取小腿內側縱行切口長約5 cm，分離出腘動脈(脛前、后動脈，根據術前DSA情況決定遠端吻合口位置)。然后分離出大隱靜脈小腿段，于相當于吻合口位置離斷，遠端結扎，近端插入瓣膜刀直至股部切口處，緩慢回拉，遇阻力即為瓣膜。調整瓣膜刀方向稍加力，將大隱靜脈內瓣膜盡數切除以保持管腔通暢。然后將股部大隱靜脈頭端修剪成舌頭狀并吻合至股總動脈。大隱靜脈下端吻合至腘動脈(或脛前、脛后動脈)，開放血流，止血，術畢。術后給予低分子肝素5 000U(2次/d)及活血化淤藥物應用。復查下肢動脈MRA或CTA以了解血管移植效果。

2 結果

本組2例患者于移植后第4天移植血管血栓形成，急診置管溶栓后血栓溶解，隨訪3年復查彩超或CTA證實移植血管血運良好。50例患者術后均獲得12～24個月隨訪，除4例高齡患者于術后1年后截肢外，其余患者下肢疼痛明顯減輕。踝肱平均指數較術前明顯升高。

3 討論

隨著我國人民生活及飲食習慣的改變，下肢動脈閉塞癥的發生率明顯增高。由于發病初期不能得到足夠重視，加之患者不能徹底改變不良生活習慣(比如吸煙，高脂飲食等)，因此就診時大多數已經接近晚期。通過下肢DSA造影或CTA發現下肢流出道動脈已閉塞，失去了最佳的治療時機。研究發現［1－2］，在動脈缺血組織中建立動靜脈轉流模型后動脈血能夠達到毛細血管網，從而改善缺血組織血供。另外，自體大隱靜脈轉流術較人工血管遠期通暢率高，術后一年通暢率分別為82%～92%及76%。劉昌偉等［3］認為對于膝下動脈閉塞者應首選自體大隱靜脈移植。我們也體到，為提高治療效果，應注意以下幾點:(1)術前要合理制定治療方案，確定大隱靜脈是否通暢，合理選擇吻合口位置。(2)流入道及流出道的選擇是決定手術成敗的關鍵，術前積極評估流入、出道的血供是否豐富，術中如發現血栓形成及動脈斑塊應積極處理，避免移植后狹窄。(3)重視術后的輔助檢查。本組中兩例患者均是于術后4天通過行CTA及彩超發現移植血管血栓形成，立即行移植血管內大劑量尿激酶導管溶栓術，效果滿意，避免了嚴重的后果。(4)移植血管口徑不應小于3 mm，有報道稱［4］只有當血管口徑大于3 mm，保持長期通暢才是可行的。(5)當膝下動脈流出道不滿意時，可保留遠端2～3支大隱靜脈分支不予結扎，以保證遠端組織動脈血供。(6)大隱靜脈瓣膜處理要徹底，使用瓣膜刀方法應規范，從而保證移植血管本身的通暢性。

［1］曲明，于永山，姜田軍，等.動靜脈轉流后微循環的研究.［J］.中華實驗外科雜志，1995，12:362 －363.

［2］ Edwards WH.Mulherin JL，nlerole of graft material in femorotibial bypass grafts.［J］.Surgery，1980，191(6):721 －726.

［3］楊國棟，周志強，王曉天，等，原位大隱靜脈旁路術治療下肢動脈硬化閉塞癥.［J］.中國實用醫刊，2011，38(11):77 －78

［4］蔣米爾，張培華.靜脈動脈化治療肢體嚴重缺血癥的進展［J］.普外臨床，1993，8:136 －137.