腫瘤患者PICC置管堵塞的原因與臨床護(hù)理措施

羅孝貞

河南禹州市人民醫(yī)院腫瘤中心 禹州 461600

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是腫瘤內(nèi)科常用的藥物輸注技術(shù)，置管成功率高，留置時間長，可有效減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦和機械性靜脈炎，減少化療藥物及其他刺激性藥物對周圍血管的刺激或滲漏導(dǎo)致的局部組織壞死，為腫瘤患者提供了一條安全、便捷的靜脈輸液通路，得到了醫(yī)師和患者的認(rèn)可［1］。但導(dǎo)管堵塞是常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率 21.3%［2］。2012－04—2013－09，我科對156例惡性腫瘤患者行PICC置管化療，13例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，現(xiàn)將導(dǎo)管堵塞的原因與臨床護(hù)理措施報告如下。

1 臨床資料

本組156例患者中，男80例，女76例。年齡45～71歲，平均(56.4±3.8)歲。肺癌62例，肝癌19例，胃癌44例，直腸癌31例。所有患者均采用美國BD公司生產(chǎn)的單腔PICC導(dǎo)管(4Fr)行靜脈穿刺置管。其中貴要靜脈穿刺80例，肘正中靜脈穿刺54例，頭靜脈穿刺22例，經(jīng)X線確認(rèn)導(dǎo)管位置后給予輸液或營養(yǎng)支持。每周維護(hù)1次。置管后13例(8.33%)發(fā)生導(dǎo)管堵塞。

2 結(jié)果

堵塞時平均置管時間為(68.5±7.8)d，且其發(fā)生率隨時間的延長而增加。其中，不完全堵塞9例(69.23%)，完全堵塞4例(30.77%)。所有堵管患者經(jīng)發(fā)現(xiàn)后及時處理，管道復(fù)通，未出現(xiàn)因堵管而非正常拔管病例。

3 堵塞原因分析

3.1 技術(shù)因素 (1)導(dǎo)管選擇不合理。PICC導(dǎo)管的選擇是否合適、導(dǎo)管端的位置是否準(zhǔn)確、導(dǎo)管在體外部分的固定是否牢固與導(dǎo)管的堵塞密切相關(guān)。因此，為減少對血管的刺激，降低附壁血栓的形成及堵塞的發(fā)生，穿刺前應(yīng)選擇與血管腔相匹配的導(dǎo)管。(2)沖管、封管技術(shù)不正確。輸液前不充分的沖洗，或多種藥物輸注時沖管程序欠合理，或未定期沖管等，易導(dǎo)致纖維鞘阻塞。輸液后封管液用量少或者推注速度欠佳，可引發(fā)血液回流而產(chǎn)生凝血塊［3］。

3.2 輸入藥品因素 藥物配伍不當(dāng)會產(chǎn)生微粒，化療藥物、高濃度的大分子藥物以及結(jié)晶類藥物，在輸注時也容易產(chǎn)生藥物沉淀。如未能及時沖管或沖管方法不正確，則發(fā)生阻塞幾率較高。

3.3 患者個人因素 腫瘤患者病情復(fù)雜多變，營養(yǎng)差，抵抗力低下，活動少。腫瘤細(xì)胞可降低纖溶系統(tǒng)活性，血液流變學(xué)發(fā)生改變，黏滯度增加，血液血液淤滯，呈高凝狀態(tài)，易使導(dǎo)管附壁血栓形成。置入導(dǎo)管后刺激血管產(chǎn)生纖維蛋白對導(dǎo)管尖端形成包裹，血小板及纖維蛋白堵塞針頭造成堵塞［4］。出院患者在家換藥時操作不正規(guī)，忽略了用鹽水沖管這一重要程序，導(dǎo)致堵管發(fā)生。

4 護(hù)理措施

4.1 掌握正確的操作技術(shù) 正確評估患者的身體狀況，合理選擇穿刺靜脈，并選擇與血管腔相匹配的導(dǎo)管。加強護(hù)士規(guī)范性操作的培訓(xùn)，要求操作程序規(guī)范，動作柔和，提高一次性穿刺成功率，避免因穿刺失敗導(dǎo)致的血管內(nèi)膜損傷，預(yù)防發(fā)生炎性因子介導(dǎo)下產(chǎn)生微血栓而導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。正確的封管技術(shù)是防止導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵。患者每日輸液結(jié)束后應(yīng)用注射器以脈沖式注入20 mL生理鹽水，速度不可過慢，邊推注邊退針，使封管液充滿整個導(dǎo)管腔，使針頭退出過程中導(dǎo)管內(nèi)始終保持正壓狀態(tài)，從而有效降低導(dǎo)管堵管率［5］。

4.2 輸注藥品合理并及時沖管 在輸液時注意兩藥之間的配伍禁忌。合理安排輸液的順序，先輸高滲液，刺激性強、黏稠度大的藥物及乳劑，后輸刺激性小的等滲液、晶體液。輸注脂肪乳時，用生理鹽水沖管，1次/8 h。靜滴營養(yǎng)液期間追加一次沖管。沖管時轉(zhuǎn)動導(dǎo)管的外露部分，將沉積在導(dǎo)管下面脂肪乳劑沖走。輸注血液制品時加強巡視，輸完及時使用生理鹽水快速脈沖式?jīng)_管，減少有形成分的附著，防止導(dǎo)管阻塞。需從PICC導(dǎo)管中采血時，采血后要及時用肝素生理鹽水沖管后再進(jìn)行脈沖式封管。脈沖式推注生理鹽水能使沖管液在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流，清潔和漂凈管壁，從而減少藥液或血液在導(dǎo)管內(nèi)的殘留，防止其黏附管壁發(fā)生堵管。沖管時若遇有阻力，切勿加壓沖洗，避免將血栓推入血管［6］。

4.3 必要的健康教育與指導(dǎo) 加強置管后相關(guān)知識的宣教，置管后應(yīng)向患者及家屬反復(fù)交代相關(guān)注意事項及維護(hù)方法，重點如下:(1)避免管道受壓而發(fā)生打折、屈曲。輸液及睡眠時避免長時間壓迫置管側(cè)肢體，致血液流動緩慢。(2)輸液時適當(dāng)抬高手臂，可給予經(jīng)常性的濕熱敷。(3)輸液間隙鼓勵患者適度活動置管測肢體，但不應(yīng)激烈活動，以防加重導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的刺激。(4)告知患者因置管不當(dāng)或發(fā)生堵管的前兆，若置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹疼痛等不適感時應(yīng)及時報告處理。對帶管回家者，出院前教會患者及家屬換藥和正確封管的方法，并每周以電話方式與患者聯(lián)系，了解情況，及時指導(dǎo)，囑其增強防范意識，并及時回醫(yī)院進(jìn)行管道維護(hù)。對血液黏稠度高的患者，通過日服中藥丹參滴丸，靜點香丹針劑等活血化瘀處理。還可以口服腸溶阿斯匹林來降低血液的黏稠度，從而降低堵管的發(fā)生率［7］。

4.4 置管后的密切觀察與堵管處置 經(jīng)常觀察PICC輸液流速，保持滴速80滴/min以上。若發(fā)現(xiàn)流速明顯減慢或回抽血液有阻力，應(yīng)及時檢查外部因素和患者體位，排除機械性導(dǎo)管閉塞。必要時監(jiān)測血液流變學(xué)和凝血指標(biāo)，并根據(jù)情況采取相應(yīng)的治療措施，以有效地防止堵塞。對于血凝塊導(dǎo)致的不完全堵塞，可先用注射器回抽血液，若效果欠佳，則可注入5 mL 125 U/mL肝素鈉稀釋液或尿激酶，維持20～30 min溶栓，再行抽吸。對藥物不配伍產(chǎn)生的沉積型堵塞，如脂肪乳引發(fā)的堵塞，可采用75%的醫(yī)用乙醇溶解。導(dǎo)管復(fù)通后，一定要用20 mL生理鹽水行脈沖式?jīng)_管。對完全堵塞的患者，應(yīng)先盡可能抽出導(dǎo)管內(nèi)液體，然后在負(fù)壓狀態(tài)下采用1∶5 000U尿激酶生理鹽水稀釋液溶栓30 min，然后抽吸。若不回血，則重復(fù)以上操作，確保抽回所有的藥物和凝塊，立即徹底沖洗導(dǎo)管確認(rèn)通暢。反復(fù)溶栓多次效果不佳者再考慮拔管［8］。

4.5 心理護(hù)理 堵管患者容易產(chǎn)生緊張和焦慮心理，護(hù)士應(yīng)加強與患者的溝通，態(tài)度溫和，用通俗易懂的語言向患者講解堵管的原因與發(fā)展，講解PICC置管的目的、方法及堵管后的對癥治療及預(yù)后，減輕患者的不良心理。

總之，護(hù)理人員須及時獲取和掌握相關(guān)信息，更新知識結(jié)構(gòu)，并在實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗，以豐富的理論知識和嫻熟的技術(shù)為患者提供一條安全、簡便、有效的輸液途徑，最大可能發(fā)揮PICC獨特的優(yōu)點。

［1］盧瓊芳，譚惠連.PICC置管堵塞預(yù)防及護(hù)理的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理實踐與研究，2009，6(11):95 －96.

［2］鄭群英，連碧霞，吳瑩芳.腫瘤患者PICC導(dǎo)管堵塞的原因分析與預(yù)防［J］. 福建醫(yī)藥雜志，2008，30(4):158.

［3］官海琴，高鳳娟.腫瘤患者PICC置管堵塞的原因與臨床護(hù)理措施［J］. 求醫(yī)問藥，2012，10(9):122.

［4］王克珍，張靜.50例惡性腫瘤患者PICC導(dǎo)管維護(hù)的體會［J］. 腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2011，24(6):531.

［5］何淑玲，劉洪珊，孫國娟.腫瘤患者PICC導(dǎo)管堵塞影響因素的研究［J］. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2013，36(3):90.

［6］周萍.PICC置管后導(dǎo)管堵塞原因分析及護(hù)理對策［J］.齊魯護(hù)理雜志，2008，14(7):106 －107.

［7］劉芳.腫瘤化療患者PICC置管后常見并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對策［J］.中國保健營養(yǎng)，2013，(4):1 912－1 913.

［8］任梅香，朱愛蓮.PICC在腫瘤科的應(yīng)用及并發(fā)癥的預(yù)防［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2006，19(5):430 －431.