ERCP對膽系疾病診斷及治療的臨床分析

高永平 張玲玲 王晨宇 劉進鴿 侯森林

·臨床研究·

ERCP對膽系疾病診斷及治療的臨床分析

高永平 張玲玲 王晨宇 劉進鴿 侯森林

內鏡逆行胰膽管造影；胰膽管疾病；診治

梗阻性黃疸病因復雜多樣，若不能及時解除梗阻，可導致全身臟器功能衰竭，甚至危及生命。經內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) 經過40 年的發展，及在此基礎上發展的多項相關技術為肝膽胰疾病的主要輔助檢查及治療手段之一，目前已在國內廣泛開展。我科2012年1月至2013年1月，對470例膽胰疾病患者應用電子十二指腸鏡進行診療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年1月我科共行ERCP術470例，其中男201例，女269例；年齡(19～89)歲；60歲以上患者331例，臨床癥狀主要以右上腹疼痛、寒戰、發熱、皮膚及鞏膜黃染、消瘦為主，部分患者同時伴有低蛋白血癥，甚至明顯的貧血癥狀。患者術前全部行腹部B超檢查，部分患者行CT及MRCP檢查。

1.2 ERCP適應證 (1)疑有膽管結石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或梗阻性黃疸且原因不明者。(2)疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤，胰腺腫瘤，膽源性胰腺炎須去除病因者。(3)懷疑有膽總管囊腫等先天性畸形及胰膽管匯流異常者。(4)原因不明的上腹痛而懷疑有胰膽道疾病者。(5)因胰膽疾變需行內鏡下治療者。(6)膽道手術后膽汁漏、疑有誤傷者。(7)某些肝臟疾患，如肝癌伴梗阻性黃疸、肝內外膽管結石伴肝內膽管炎者。

1.3 方法

1.3.1 器械：采用Olympus JF-240型電子十二指腸鏡和ICC-200型高頻電發生器，所用配件為拉式切開刀(Cook)、標準八絲網籃(Cook)、取石氣囊導管、碎石器、斑馬導絲、鼻膽引流管、胰膽管塑料支架、膽管金屬支架、膽管擴張導管等。

1.3.2 術前準備：術前完善各項檢查及化驗，至少禁食6 h，行碘過敏試驗，右前臂建立靜脈通道，術前靜脈注射哌替啶50 mg、地西泮10 mg。

1.3.3 術中操作：患者俯臥位面向術者，右側抬高，屈肘屈膝以支撐身體，均采用全麻(靜脈麻醉)，鏡身涂抹丁卡因凝膠，置鏡打造影劑，明確胰膽管病變性質及病因，根據不同情況決定行十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)、網籃或氣囊取石、碎石、ENBD 或支架置入術等，必要時擇期行二次手術。

1.4 觀察指標 血壓、心率、腹部體征變化、體溫、糞色，監測淀粉酶、肝功能、血常規，依病情變化處理。

2 結果

ERCP術患者470例，其中膽總管結石373例；術中診斷并且術后病理及影像學診斷證實惡性腫瘤38例：包括胰腺癌9例，肝癌8例(其中肝門腫瘤6例)，膽管癌11例，十二指腸乳頭癌10例；十二指腸乳頭腺瘤4例；十二指腸乳頭腫瘤合并膽總管結石5例；膽總管結石伴膽管狹窄6例；肝內外膽管結石2例；膽管結石合并胰管結石1例；先天性膽管擴張癥2例；膽胰合流異常3例；胰管擴張、胰管內粘液腫瘤1例；膽總管下段狹窄23例(其中包括肝移植術后1例)；發現膽瘺2例；未成功6例：包括畢Ⅱ式術后1例，因十二指腸乳頭腫物未進入膽管3例、十二指腸憩室未進入膽管1例，胃癌晚期至十二指腸狹窄未成功1例。術后并發胰腺炎16例，經禁食水及生長抑素加烏司他丁等藥物靜點后痊愈。術后出血2例：1例位于胃食管處出血，經胃鏡止血成功，1例位于十二指腸乳頭切開處，經十二指腸鏡止血成功。

3 討論

ERCP是膽道疾病、胰腺炎、胰腺癌、膽胰管先天畸形等疾病的重要診治方法之一，它已從單純的診斷性技術發展成為一種有效的治療手段，其特點主要在于微創，微創診療的優點是患者痛苦小、花費少、并發癥少、恢復快，特別適合不能耐受外科手術的年老體弱及膽胰腫瘤喪失外科手術機會的患者。內鏡技術的發展給消化系統尤其膽胰疾病的診治帶來一場革命，同時隨著影像學的發展，ERCP 更趨向于疾病的治療方面[1]，已不是單純的診斷方法。治療性ERCP包括內鏡下乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)、網籃或氣囊取石術、碎石術、氣囊、水囊擴張術，ENBD及胰膽管支架置入術，經十二指腸鏡取活檢術等。因此，ERCP 對于疾病的診斷相比于B 超、CT 及MRCP 等其他檢查方法仍有其無法比擬的優勢，另外，ERCP 可明確膽管癌狹窄部位及長度，可為外科手術提供重要資料[2]，臨時行ENBD 可改善肝門區腫瘤、膽管及胰腺腫瘤患者的肝臟功能、凝血機制，可為部分患者贏得手術機會，降低手術風險。還可以為膽道探查術等手術創造一期縫合機會，更重要的是ERCP 對疾病診斷的同時可行EST、取石、支架置入等治療，診斷、治療一次性完成，減少費用，減輕痛苦，節約醫療資源。本研究中膽管結石患者約80%，EST 及取石術對結石患者尤其伴化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎者治療效果立桿見影。 ERCP 對梗阻性黃疸的治療主要應用EST和內鏡下柱狀氣囊擴張術(Endoscopic papillary balloon dilation，EPBD),EST 切斷乳頭括約肌是解除膽管下端梗阻的有效措施，本研究中因為膽總管狹窄行EST后效果明顯。EPBD 基于肌纖維過伸原理，基本保留乳頭括約肌正常生理功能，避免了EST 術后出血、穿孔等并發癥的發生[3]。內鏡下鼻膽管引流( endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)治療可迅速緩解梗阻性黃疸和化膿性膽管炎患者的癥狀，為進一步手術治療創造良好的條件，另外ENBD 作為惡性梗阻性黃疸的臨時性引流措施，主要適用于并發急性化膿性梗阻性膽管炎者或作為外科手術前臨時性膽道減壓措施，待膽管炎的癥狀改善后再進行后續治療[4]。ENBD 已成為膽道梗阻減黃的主要技術之一，操作簡便，易掌握。內鏡下支架引流術(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)能達到減黃、減壓的目的，并發癥少、住院時間短，常用于良性及部分惡性梗阻性黃疸的姑息治療。我科室對膽管支架聯合放化療治療晚期腫瘤例數較少，需今后逐漸開展。隨著內鏡技術的發展，ERCP與LC己分別成為治療膽囊結石和膽總管結石的標準術式，而雙鏡的聯合應用治療膽囊合并膽總管結石也逐漸被接受。由于無需“T”管引流，保證了膽道的完整性和消化道的正常生理功能，真正實現了微創治療的目標，鼻膽管在很大程度上代替了“T”管引流，為患者早日恢復提供條件，是目前治療此類疾病最佳選擇。同時，ERCP聯合多種方法對疾病的診斷及治療也有很重要的作用。如ERCP 聯合分子生物學檢測:取活檢、引流膽汁、膽管內鉗夾活檢等。據報道通過ERCP收集胰液作脫落細胞學檢查，對胰腺癌診斷陽性率可達75%[5]。另外，還要對ERCP患者進行飲食護理、心理護理、手術后護理以及并發癥護理等，以最大程度促進患者的康復。綜上所述，ERCP 對膽胰系統疾病的診斷明確可靠，取石術對膽道結石患者效果顯著，并發癥少，支架置入術可明顯延長腫瘤患者生命，減少患者痛苦。相信ERCP將使更多的胰膽管疾病患者從中受益。

1 朱智勇，馬穎才，熊元治，等.123例胰膽管疾病患者ERCP 診治分析.青海醫藥雜志，2012,30：427-429.

2 周梅花，趙亞剛.ERCP在膽胰疾病中的應用現狀.臨床軍醫雜志2011,39：381-383.

3 張曉清,于永立.ERCP在膽道疾病中的作用.中國醫藥指南,2011,15：959-960.

4 姚謙，黃強，劉臣海,等.ERCP技術在高齡膽總管結石患者中的應用及療效.肝膽外科雜志,2012,20：176-178.

5 岳光平.ERCP在治療膽總管結石中的應用.吉林醫學,2011,32：1673-1674.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.044

050000 石家莊市，河北醫科大學第二醫院

R 814.43

A

1002-7386(2014)11-1704-02

2014-01-11)