153例甲狀腺手術并發癥的臨床分析

靳喜斌

153例甲狀腺手術并發癥的臨床分析

靳喜斌

目的 探討甲狀腺手術中、手術后出現呼吸困難、聲音嘶啞、手足抽搐等并發癥的原因,并采取相應的手術及其它治療措施。方法 回顧分析2003年1月～2012年9月作者所在科室收治的153例甲狀腺手術患者的臨床資料。結果 術后出現呼吸困難1例, 聲音嘶啞3例, 手足抽搐1例, 經過及時手術治療和術后康復訓練, 效果良好。結論 對甲狀腺手術并發癥發生的原因要有清晰準確的了解。術前充分準備和術中細心操作是避免發生并發癥的良好辦法。

甲狀腺手術；并發癥；呼吸困難；聲音嘶啞；手足抽搐

甲狀腺次全切除術是臨床普外科的常見手術, 因甲狀腺位置特殊, 故該手術并發癥較多［1］, 常見有術后呼吸困難和窒息、神經損傷、甲狀腺功能降低、甲狀腺功能亢進以及手足抽搐等。作者對河南省洛陽市嵩縣中醫院153例甲狀腺手術患者進行觀察分析, 現報告如下。

1 臨床資料

2003年1月～2012年9月于本院接受甲狀腺手術治療的患者153例。本組患者153例中并發癥7例, 其中男1例,女6例, 年齡最小20歲, 最大60歲。其中血腫壓迫氣管1例；喉上神經損傷3例；喉返神經損傷2例；甲狀旁腺損傷1例。

2 原因分析

2.1 血腫壓迫氣道 血腫壓迫氣道常導致呼吸困難, 主要原因為術中止血不徹底［2］。術后常規于床旁放置氣管切開包,護理值班人員要按時巡視病房, 并與患者家屬溝通, 告知相關可能發生的癥狀。一旦發現患者出現呼吸困難癥狀, 及時給予拆除縫線或氣管切開, 解除氣道受壓, 防止窒息。

2.2 喉上神經內支損傷 主要原因為術中在處理甲狀腺上極時距離腺體過遠, 另外還可能會由于分離腺體未在甲狀腺外科包膜下進行, 從而對喉上神經內支造成損傷, 患者主要癥狀為飲水嗆咳［3］。

2.3 喉返神經損傷 主要原因為局部解剖不清, 尤其在分離甲狀腺后側時, 未按照解剖結構在甲狀腺外科包膜下進行。喉返神經由深部走向淺部、在環甲膜前氣管溝行進時與甲狀腺體非常接近, 術中操作粗暴極易對喉返神經造成損傷, 患者主要癥狀為聲音嘶啞。

2.4 甲狀旁腺損傷 主要原因為：①術中與甲狀腺背側進行過多分離, 對甲狀旁腺的血供造成損傷；②誤切甲狀旁腺。甲狀旁腺損傷均可引起嚴重的低鈣而抽搐, 癥狀嚴重的患者可出現手足和面肌持續痙攣［4］, 可伴有疼痛術中將甲狀旁腺設法移植到胸鎖乳突肌中可避免此并發癥的發生。

2.5 甲狀腺危象 甲狀腺危象的發生與術前甲亢癥狀未能很好控制、準備不足以及手術應激有關。主要表現為高熱、脈塊、煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水瀉等。甚至昏迷、虛脫、休克、死亡。

3 討論

甲狀腺是機體內重要的內分泌腺體之一, 其主要作用是儲存和分泌甲狀腺素以促進人體組織分化、營養物質代謝以及生長發育。甲狀腺具有豐富的血液供應, 其中甲狀腺上動脈和鎖骨下動脈是甲狀腺主要的供應血管, 該動脈的分支與食道、氣管以及咽喉部的動脈分支均有廣泛吻合。

3.1 聲音嘶啞 甲狀腺術后患者出現聲調低沉、聲嘶以及聲音沙啞等現象, 首先應考慮患者是否有喉上神經、喉返神經損傷。喉上神經外支主要支配環甲肌, 對聲帶緊張度進行調節, 術中外支損傷可引起患者環甲肌癱瘓, 以致患者聲調降低、聲帶松弛。喉返神經在解剖上行走于食道氣管旁溝,于甲狀腺軟骨下角的后側進入喉壁。喉返神經損傷時會引起患者聲帶固定麻痹, 出現聲音嘶啞等癥狀。術中牽拉、結扎、熱灼以及鉗夾等操作是引起神經損傷的主要原因, 因此在進行此類操作時應減少或盡量避免神經損傷［5］。臨床上大多數喉返神經損傷的患者是由于術中在對甲狀腺下極進行處理時不慎將喉返神經逢扎、切斷、牽拉或挫夾造成的。因此, 術中在對甲狀腺下極血管進行處理時應嚴格緊貼腺體, 在甲狀腺囊內進行結扎。喉返神經走行總是在甲狀腺被膜之外, 目前未發現喉返神經變異, 因此在被膜囊內結扎喉返神經是安全的。對于已經發生喉上、喉返神經損傷的患者, 術后可通過局部熱敷、理療、針灸、以及手術等方法進行治療, 其中手術治療治療主要有頸叢與喉返神經吻合術、神經端端吻合術、膈神經與喉返神經吻合術以及神經減壓術等, 這些方法均可顯著蓋上患者癥狀。雙側喉返神經損傷常導致患者出現嚴重的呼吸困難, 常需及時行氣管切開, 防止窒息。對單側喉返神經進行結扎和切斷可引起患者永久性的聲帶麻痹, 不過后期經過健側代償, 一般可在3～6個月逐步恢復功能, 患者聲帶麻痹癥狀可有好轉。本組共發現3例患者術后聲音嘶啞, 應用中藥活血化瘀、辨證調治、利水消腫, 及康復科中醫針灸治療。隨訪3個月內發音明顯好轉。

3.2 手足抽搐 常由于甲狀旁腺受到損傷引起。甲狀旁腺一般位于甲狀腺兩側, 每側有2枚。由于甲狀旁腺體積較小,術中易被誤切除, 而甲狀旁腺一旦被切除或損傷, 由于甲狀旁腺激素分泌不足, 常立即引起患者出現嚴重的低鈣血癥,主要表現為手足抽搐, 癥狀嚴重時可導致呼吸困難等。故在實施甲狀腺手術, 尤其是甲狀腺次全切時需尤其慎重。術者應對甲狀腺解剖熟練掌握, 術中如果誤結扎了甲狀腺下動脈可引起甲狀旁腺血供嚴重不足, 這是導致患者術后低鈣血癥的主要原因。患者發生甲狀旁腺損傷、出現低鈣血癥而手足抽搐后, 應立即靜脈注射10%葡萄酸鈣或氯化鈣10～20 ml,嚴格限制高蛋白和乳制品攝入, 以免影響鈣的吸收。本組有1例患者發生術后手足抽搐, 經積極補鈣以及對癥治療, 癥狀好轉。

3.3 呼吸困難 本組1例甲狀腺癌根治術后, 頸部腫脹引起呼吸困難、煩躁, 考慮為切口內出血引起, 發現后立即在床旁剪開縫線, 敞開切口, 清除血腫, 很快患者呼吸改善癥狀緩解。

3.4 嗆咳 術后患者發生嗆咳多為喉上神經損傷引起。引起喉返神經損傷的原因除了術中損傷外, 血腫壓迫和組織水腫也可引起。為避免此并發癥發生, 術中處理血管時應緊貼上極, 輕柔操作, 同時避免盲目鉗夾止血, 盡可能減輕神經損傷。

［1］ 單孝軍.手術治療甲狀腺功能亢進與并發癥的預防.航空航天醫藥, 2010, 21(10):1851-1852.

［2］ Kowalski L P. Surgical complications after thyroid surgery performed in a cancer hospital. Otolaryngol-Head and Neck Surg, 2005, 132(3): 490-494.

［3］ 王又保.186 例甲狀腺手術近期并發癥分析.南華大學學報(醫學版), 2003,31(2):482-483.

［4］ 陸建明,劉磊.甲狀腺手術中喉返神經損傷的防治.浙江臨床醫學, 2007,9(1):100-101.

［5］ 陳劍平,王亞兵,方芳,等.影響甲狀腺手術并發癥相關因素分析.臨床醫學工程, 2010,17(7):59-60.

471400 河南省洛陽市嵩縣中醫院