三叉神經痛患者微血管減壓術并發癥的觀察與護理

豐 青，俞 黎，鄒立瑜

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院，上海 201821)

三叉神經痛(trigeminal neuralgia，TN)是以面部三叉神經分布區域內反復發作的劇烈放電樣疼痛為特征的一類疼痛。1929年，Dandy［1］首先提出三叉神經受壓可能是三叉神經痛的原因。至20世紀70年代，Jannetta等［2］開創了經枕下入路微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)并大為推廣。近年來，微血管減壓術是神經外科治療藥物難治性三叉神經痛、面肌痙攣和舌咽神經痛等顱神經疾病最有效的手術治療方法，具有既可治愈疾病，又可安全保留顱神經功能的特點［3-7］。我科通過總結301例連續三叉神經痛患者的護理經驗，為微血管減壓術后安全護理提供參考。

1 對象與方法

1．1 對象 回顧性分析2002年1月—2012年7月收治于我院接受MVD手術治療的原發性三叉神經痛患者301例。其中，男123例，女178例，年齡26～85歲，平均年齡59．2歲，病程 0．5～30年，平均病程6．9年。均存在以面部三叉神經分布區域內反復發作、劇烈的、放電樣疼痛為特征的一類疼痛，根據常用的三叉神經痛疼痛分級方法，主訴疼痛程度分級法(VRS法)，將疼痛分為4級:0級:無疼痛。1級輕度疼痛:患者有疼痛但能夠忍受，不影響其正常生活和睡眠。2級中度疼痛:患者感疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。3級重度疼痛:疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經功能紊亂或被動體位。患者口角部疼痛170例，鼻翼部疼痛131例。因洗臉、刷牙等動作而誘發疼痛113例。患者發作時疼痛程度達到2級285例，占95%，發作時疼痛程度達到3級16例，占5%。所有患者術前常規行薄層磁共振斷層血管成像(magnetic resonance tomographic angiography，MRTA)［8］;評估局部血管與神經的解剖關系。

1．2 手術方法 患者均在全身麻醉下行手術，采用趙衛國等［9］傳統方法基礎上的改良手術方法。協助患者取健側臥位，頭部前曲下垂，使頸肩角≥100°。耳后發際內略呈S形切口，長度根據患者胖瘦及頸部長短調整，一般在6～8 cm，骨窗直徑約2．5 cm，接近后顱窩底部處顯露乙狀竇與橫竇交界點。硬膜切開懸吊后緩慢釋放腦脊液，顯露三叉神經根部。手術在顯微鏡下進行操作，通過影像系統全程記錄。

2 結果

患者平均手術時間3～4 h，平均住院時間6．5 d。未發生手術中大出血情況，術中平均出血量＜100 mL。280例術后第1天起主訴疼痛明顯緩解甚至消失;32例出現手術后并發癥，其中，面部麻木2例，顱內血腫2例，切口感染3例，腦脊液漏3例，低顱壓22例。2例顱內血腫患者中1例于術后第3天主訴頭疼，CT示:蛛網膜下隙出血，左腦橋小腦角三角區(CPA)出血，遂急診行左側腦室引流+左CPA血腫清除+減壓術，術后患者神志未恢復，家屬要求出院;另1例患者于手術后6 h出現神志不清，CT檢查示:雙側硬膜外血腫，遂急診行血腫清除術。術后清醒，1周后康復出院。另30例患者中除2例出院時仍有面部輕微麻木癥狀外，其余28例經治療痊愈后出院。

3 護理

3．1 術前護理

3．1．1 心理護理 三叉神經痛患者因病情反復發作，外院保守治療效果不佳，156例患者入院時心情煩躁伴焦慮。入院后護理人員加強與患者的溝通交流，介紹疾病相關知識，安排同病區內術后患者進行治療效果感受交流;安排適當聽取柔和的音樂來保持良好的心情，保持充足而規律的睡眠時間。經過積極的心理護理，患者煩躁焦慮情緒緩解，配合良好。

3．1．2 疼痛護理 避免發作誘因;指導患者保持心情愉快，生活有規律，合理休息，適度娛樂;保持周圍環境安靜，室內光線柔和，避免因周圍環境刺激而產生焦慮煩躁情緒，以致誘發或加重疼痛;與患者討論減輕疼痛的方法與技巧，鼓勵患者運用指導式想像、聽輕音樂和閱讀報紙雜志等分散注意力，以達到精神放松和減輕疼痛的效果。寒冷天氣注意保暖，外出需佩戴口罩防止面部受到冷風刺激。疼痛發作時患者時有流淚或流涎癥狀，指導患者保持眼部及口腔衛生，加強手衛生清潔消毒，及時擦拭分泌物，減少感染機會。

3．2 術后護理

3．2．1 一般護理 微血管減壓術患者術后去枕平臥4～6 h，頭偏向一側，清醒后手術當日可適當抬高床頭10°側臥位，術后1～2 d抬高床頭15～30°，術后2～6 d對于無創腔引流管者可指導逐步下床活動。觀察傷口滲血滲液，及時通知醫師并更換敷料。保持引流管通暢，一般術后1 d即可拔除尿管。術后4～6 h禁食，6～24 h給予流質飲食，術后第2天給予半流質或軟食，術后第3天給予普食，指導進食高蛋白、高維生素和易消化食物，忌生冷、產氣和刺激性食物。

3．2．2 并發癥觀察及護理 術后24～48 h內應給予心電監護，護理人員嚴密觀察患者的神志、瞳孔和生命體征變化，在此過程中尤其要注意各種并發癥的觀察和預防。

3．2．2．1 顱內出血 為微血管減壓術最嚴重的并發癥［10］。在術后1周內均可能發生，多數于24～48 h出現。目前認為，微血管減壓術中對巖上靜脈(superior petrosal vein，SPV)的處理不當是導致術中出血及術后患者死亡的主要原因［12］。SPV處理不當可導致小腦及腦干水腫、梗死或出血。1例患者術后第3天主訴頭痛，伴隨惡心、嘔吐癥狀，逐步出現神志變化，瞳孔改變，監測血壓150/105 mmHg，該患者基礎血壓為130/90 mmHg，呼吸和心率均較前減慢，CT檢查示:蛛網膜下隙出血，左 CPA出血。遂急診行左側腦室引流+左CPA血腫清除+減壓術，術后患者神志未恢復，家屬要求出院。因術中曾電凝巖上靜脈，考慮該出血與此相關。另1例患者術后6 h意識出現嗜睡狀態，雙瞳孔變化，血壓升高，CT示:雙側硬膜外血腫，考慮為術中腦脊液釋放過快引起顱內壓突然降低導致硬膜外血腫，遂急診行血腫清除術。術后清醒，1周后康復出院。由于護理人員病情觀察嚴密，注重觀察患者的意識、瞳孔和生命體征變化，并及時與手術醫師溝通，對癥處理避免了病情的進一步發展。2例術后顱內出血的患者均出現意識進行性改變，瞳孔變化，劇烈頭痛，血壓升高，心率減慢和呼吸節律變化。嚴密的術后病情觀察，及時發現和協助醫師處理異常癥狀能減少并發癥的發生。

3．2．2．2 低顱壓 因微血管減壓術中需釋放腦脊液可導致低顱壓，術后部分患者會出現不同程度的頭痛、頭暈、惡心和嘔吐等低顱壓癥狀，該癥狀是微血管減壓術后最常見的不良反應。22例患者術后出現頭暈和嘔吐等低顱壓癥狀，由于護理觀察到位，及時通知醫師，予以平臥及補液對癥治療后好轉。對于這類患者，護理人員首先需與出血、栓塞患者相鑒別。低顱壓患者的頭痛、頭暈等癥狀多與體位相關。護理人員需囑患者臥床休息，預防跌倒等不良事件發生，同時要做好術前宣教和術后心理疏導，緩解患者緊張不安等不良情緒，對于部分患者可適當給予鎮靜和止痛，使患者充分休息。對于惡心、嘔吐伴胃納不佳患者，可予靜脈補液，利于患者顱內壓的恢復，經過積極對應護理措施后，患者均順利康復出院。

3．2．2．3 腦脊液漏 微血管減壓術后腦脊液漏包括切口部位的腦脊液漏和腦脊液鼻漏及耳漏。前者多由于術中腦膜修補不完全或切口縫合不佳等原因導致;后者由于術中乳突開放封閉不嚴。護理人員因主動了解術中情況，了解有無乳突氣房開發或腦膜缺損等情況，術后注意觀察患者切口情況，仔細詢問患者有無耳鼻部流出清亮液體或咽部有無苦澀液體流下。如有異常情況及時報告醫師，早期干預可有效改善患者預后和縮短住院時間。對于切口漏的患者，應及時加縫，早期縫合可避免切口感染的發生;對于腦脊液鼻漏和耳漏患者，囑患者臥床，抬高床頭15～20°，避免屏氣、咳嗽和打噴嚏等增加顱內壓力的動作。3例患者出現腦脊液漏，其中1人術后第2天出現切口漏，通過消毒加縫、切口護理、延期拆線等措施后切口愈合良好;另2例為腦脊液耳漏，經平臥、加強病情觀察等措施后痊愈。

3．2．2．4 切口感染 多發生在術后3～5 d，表現為切口疼痛、腫脹、壓痛和皮下積液;頭痛且體溫超過38．5℃。3例患者術后第3日出現切口疼痛，皮下積液，同時伴體溫＞38．5℃，由于術后護理觀察到位，及時通知醫師對癥處理，護理人員每日保持頭枕部床單位清潔干燥;加強工作人員手衛生消毒，尤其是接觸傷口前后;加強病情觀察，監測體溫變化，主動傾聽患者主訴，有無切口疼痛，注意觀察切口有無滲血和滲液等情況，經對癥治療和護理后切口愈合良好，患者順利出院。

3．2．2．5 麻木 手術過程中由于過度牽拉面神經或過多觸動神經根會導致面部感覺缺失出現麻木癥狀。2例患者術后出現周圍性面癱，表現為同側面部麻木感，咀嚼食物無力。由于咀嚼食物無力，食物殘渣易停留在頰齒間，護士幫助患者飯后漱洗口腔，保持口腔清潔，有效減少口腔潰瘍的發生，并指導患者術后第3日起自行輕柔按摩術側面部皮膚，以協助促進神經功能恢復;指導患者避免面部受涼水冷風刺激;忌進食辛辣刺激及堅硬食物。經過對癥治療護理后，2例患者在術后2周～1個月內面部麻木癥狀逐漸消失，面神經功能恢復正常。

4 小結

微血管減壓術是目前治療三叉神經痛最有效的手術方法。近年來，隨著顯微外科技術的發展，MVD手術的安全性正在逐步提高，但仍不能避免一些術后并發癥的出現。據統計，微血管減壓術后嚴重并發癥的發生率約為 0．3% ～ 0．5%［9，11］。作為神經外科專科護理人員，在掌握基本護理技能的同時，需要加強對微血管減壓術后并發癥的觀察和對癥護理技能水平，改善患者手術治療效果。

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