骨科患者深靜脈血栓防治與護理研究進展

倪 惠，王雪華，邵鳳慧

(上海市浦東醫院，上海 201300)

隨著社會的老齡化、工業化和高速交通的發展，發生髖部和下肢骨折并需要進行手術治療的患者越來越多，術后深靜脈血栓形成的患病率也越來越高。深靜脈血栓(DVT)形成不僅影響血液循環，造成患肢腫痛，更可能發生肺栓塞(PE)，危及患者的生命。如何預防減少DVT的發生和危害是骨科護理重點關注的問題之一。我國DVT的發生率逐年增高，但防治工作重視程度遠低于發達國家［1］。目前還沒有形成規范統一的預防、診斷、治療和護理體系。為了借鑒已有經驗，提高醫護人員對下肢深靜脈血栓形成機制的認識，有針對性地制定預防措施以減少骨科手術患者下肢深靜脈血栓的發生。現將骨科深靜脈血栓形成的防治及護理研究進展綜述如下。

1 概述

1．1 深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內不正常地凝結，屬靜脈回流障礙性疾病。好發部位為下肢，常見于骨科大手術后。研究發現，未采用任何靜脈血栓預防措施的骨折后患者靜脈血栓的發生率可高達到58%，其中骨盆骨折和脛骨骨折和股骨骨折的發病率分別為61%、77%和80%［2］。防治不當可能發生嚴重的并發癥，如肢體壞死和肺栓塞，甚至猝死。下肢靜脈血栓形成有不同的特點，可無任何臨床癥狀，也可表現為下肢腫脹、麻木、發硬和皮膚青紫，發生后有極大的危險性，可出現血栓后綜合征，甚至引起死亡。后期并發DVT綜合征極易形成下肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重，嚴重者將發生靜脈性潰瘍，甚至喪失勞動力，嚴重影響患者的生存和生活質量，是骨科大手術患者致殘、致死的嚴重原因之一，但其具有可預防性，可通過各種預防措施來消除或減少其發生的危險因素，及時的預防措施可降低靜脈血栓栓塞癥的發生率。

1．2 發生部位的情況 孔焱等［3］對215例發生血栓患者的發病部位進行分析，發現深靜脈血栓發病最多的部位是左側。據報道［4］，DVT以左側下肢多見，為右側的2～3倍。不同部位DVT發生肺栓塞的危險性不同，如位于下肢近端的腘靜脈、股靜脈和骼靜脈血栓形成，其栓子容易脫落發生肺血栓栓塞癥(PTE)，也是PE最主要的栓子來源。

2 影響骨科患者深靜脈血栓的相關因素

文獻報道，靜脈血栓形成的因素主要有3大類，包括血液的高凝狀態、靜脈血流的淤滯和靜脈壁的損傷。任何可以導致靜脈血液淤滯、靜脈內皮損傷和血液高凝狀態的因素，都可以使DVT的發生危險性增高。

2．1 血管內膜損傷 對于骨科患者，有很多因素可導致血管內膜的損傷:①創傷:骨科患者多數因車禍、重物砸傷或墜落等引起，這些高能量損傷將直接導致血管的挫傷、撕裂甚至離斷。②手術:手術本身也是一種創傷，手術中由于骨折復位，軟組織的牽拉，以及傷口過長時間的暴露均有可能損傷血管。人工關節置換術中長時間的被動體位，術中止血帶的使用，下肢過度旋轉和牽引以及骨水泥聚合產熱的損傷都使鄰近血管受到間接損傷的概率增加［5］。術中大量輸血，使血小板數量增加，聚集性增強，血漿纖維蛋白原和凝血酶含量也顯著增加，致使血液呈高凝狀態。③藥物:骨科創傷患者受傷后大多數軟組織腫脹，需甘露醇和七葉皂甙消腫活血，這些藥物本身對血管內膜有一定程度的損傷。④靜脈操作:有部分患者需長期輸液，反復穿刺以及靜脈插管，這些操作直接導致血管內膜損傷。

2．2 血流滯緩 骨科患者骨折后由于手術、麻醉和鎮靜、肌松藥物的應用，使肌肉暫時喪失了“肌泵”的收縮功能，加上患肢長時間處于制動體位，靜脈回流減少，流速減慢，促進了深靜脈血栓的形成［5］。

2．3 血液高凝 骨科患者在嚴重創傷、大手術后或術后失血較多的情況下，血液濃縮，血中纖維蛋白原、凝血酶原及其他凝血因子的含量增多，易發生黏集形成血栓。另外，骨科患者為防止創傷出血而應用的凝血類藥物，也會促進血液的高凝狀態。

2．4 其他除了以上3要素外，如患有慢性心肺疾病、惡性腫瘤、嚴重感染、糖尿病、靜脈曲張、小腿潰瘍和既往血栓病史等，深靜脈血栓形成的危險性會更大。此外，高齡、肥胖、吸煙、妊娠、口服避孕藥和長途旅行都和深靜脈血栓的形成有著密切關系［5］。

2．5 遺傳因素 遺傳性危險因素已公認靜脈血栓形成(VTE)是一種多基因疾病［6］。一些先天性凝血、抗凝和纖溶系統異常的疾病，均易致血栓形成，如抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)缺乏癥、蛋白C缺乏癥和纖溶酶原缺乏癥等。

3 DVT常用篩查

目前，臨床使用最多的輔助檢查工具是超聲影像學檢查，多普勒超聲具有無創、價廉和特異性較高等優點，臨床應用廣泛，但是準確度相對較差，檢查結果受操作者的影響［7］。MRI的靜脈血管成像亦可用在靜脈血栓的診斷上，其對血栓的成像較超聲檢測清晰，敏感度及特異度均很高，同樣無創，但是MRI檢查價格昂貴，并且耗時長，限制了其使用范圍［8-10］。D-二聚體是血栓中的成分纖維蛋白降解的產物，使用D-二聚體的濃度來診斷靜脈血栓可以有很高的靈敏度，可高達97%，而且簡便，只需檢測外周血即可，有研究將超聲學檢查結合D-二聚體檢測來診斷DVT，可大大提高無癥狀性DVT的檢出率，篩選出需要進一步行其他影像學檢查的病例［8］。

4 預防

骨科手術的 VTE預防［11］對于大型的骨科手術，雖然并發深靜脈血栓形成的發生率在下降，但一旦發生后果很嚴重。《美國胸科醫師協會第9版抗栓治療及血栓預防指南》(ACCP-9)制定了側重于骨科手術后并發PE和DVT的最優預防策略，包括藥物治療和器械方法。①對于將行骨科大手術的患者，推薦使用低分子量肝素、璜達肝癸鈉、達比加群、阿哌沙班、利伐沙班(用于全髖關節置換術或全膝關節置換術，但不包括髖部骨折手術)、低劑量肝素、調整劑量維生素K拮抗劑或阿司匹林(推薦級別均為1B級)，或至少使用10～14 d的間歇充氣加壓裝置(IPCD)(推薦級別:1C級)，優于不用抗栓預防治療。對于所推薦的預防性抗栓藥物，建議使用低分子量肝素，優于其他替代藥物(推薦級別:2C/2B級)。②對于接受藥物預防的患者，建議住院期間加用間歇充氣加壓裝置(推薦級別:2C級)。建議延長血栓預防時間至術后35 d(推薦級別:2B級)。③對于出血風險較高的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置預防或不做預防(推薦級別:2C級)。④對于拒絕注射的患者，推薦使用阿哌沙班或達比加群(推薦級別均為1B級)。⑤對于藥物和器械抗栓預防均有禁忌證的患者，不建議使用下腔靜脈過濾器作為初級預防(推薦級別:2C級)。不推薦出院前使用多普勒(或二維)超聲行血栓篩查(推薦級別:1B級)。⑥對于單純性下肢外傷而需要下肢固定的患者，建議不予血栓預防治療(推薦級別:2B級)。⑦對于將行膝關節鏡手術且沒有VTE病史的患者，建議不予血栓預防治療(推薦級別:2B級)。

5 護理

5．1 評估 由于DVT發生的隱匿性，故評估DVT的危險性對預防DVT具有十分重要的意義。由于DVT相關因素多而復雜，要做到全面評估難度較大。近年來，一些預測估項目DVT的評估模型的應用，為預測DVT風險提供了客觀、具體的預測指標。常用的有Wells量表、Geneva量表、Caprini量表和Autar量表。梁妮等［12］根據Autar量表，于患者入院后24 h內評估，收集患者的基本資料、臨床癥狀、體征、查閱實驗室和影像檢查結果、診斷，計算出BMI(體質指數)，逐項評估計分，并將各項分數累加得出首次評估結果。患者手術結束后24 h內再次評估計分。根據分數分為低、中、高3個危險組，然后再針對性護理。其優點為很容易篩選出低、中、高風險患者，有利于采取預見性護理及治療，從而降低骨科患者圍手術期DVT的發生率。

5．2 做好宣教 專科護士應在患者入院后向患者詳細講解深靜脈血栓的病因、發病機制、臨床表現以及危害性。告知患者家屬在陪護的過程中，一旦發現異常情況，應及時通知醫護人員;患者術前2周戒煙酒，避免食用動物內臟等含有高膽固醇和高脂肪的食物［13］;避免使用含維生素K的食物;多吃新鮮蔬菜、水果、多飲水，日飲水量2 000～3 000 mL，避免大便干結，保持大便通暢［14］;注意保暖，避免感冒，以免增加氣道反應［13］。常規進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身，做深呼吸及咳嗽動作;另外，深呼吸及有效咳嗽能夠使心臟跳動和血液循環加快，促進血液回流。因此，對意識清醒能夠主動配合的患者，護士在指導肢體活動的同時，還可以指導患者進行呼吸肌的訓練，在鍛煉肺功能減少肺部并發癥的同時，對于減少血液淤滯也有一定的促進作用。趙曉甦等［15］報道以主動環轉運動對股靜脈血流的促進作用最強，預防作用最理想。

5．3 術前護理 根據患者有無基礎疾病及患者自身情況，術前予以對癥支持治療，注意鍛煉肺活量，糾正患者酸堿平衡紊亂，控制好血壓及血糖［13］。同時做好術前心理疏導，以保證手術順利進行和術后康復［16］。因此，護士應關心體貼患者，把成功病例的治療效果告知患者，以增強患者的自信心。

5．4 了解術中情況［17］制定相應護理策略，術中的一些危險因素，如術中失血較多、手術時間較長、使用骨水泥和雙側髖關節置換術等也常常促使術后DVT的形成。米湘琦等［18］研究指出，手術操作盡量輕柔，避免靜脈內膜損傷，國內已有醫院對術中患者進行IPC護理預防DVT發生。

5．5 術后護理

5．5．1 體位的護理 張莉璟等［2］報道，患者保持肢體功能位，并適當抬高患肢，可增加靜脈回流，在病情許可下鼓勵患者每2小時變換1次臥位，膝下避免墊硬枕，不要劇烈活動或按摩，多協助患者做抬臀和翻身等動作，也可幫助患者按摩下肢穴位足三里及三陰交，每次30 min。避免長時間保持同一個姿勢，坐位時腳部應著地，加強腓腸肌的收縮。衣著要寬松，注意肢體的保暖，寒冷季節室溫適宜在 25°。

5．5．2 病情觀察 觀察患者生命體征、患肢疼痛及腫脹程度、肢端感覺、末梢循環、皮膚色澤、溫度的變化、肢體活動情況、足背、脛后動脈搏動情況。若有術后引流管應保持引流通暢，密切觀察引流物的色、質、量［2］。術后定期觀察患肢不同平面的周徑，近端深靜脈血栓多由遠端深靜脈血栓發生發展而來，但由于遠端深靜脈血栓起病隱匿，癥狀輕，患者常常不宜覺察，隨著病情的加重，逐漸出現下肢腫脹，腓腸肌壓痛試驗(+)，甚至有時會伴有全身癥狀，如發熱等，因此每日定時測量雙下肢相應平面周徑十分必要，并做好記錄［6］。小腿測量的位置為髕骨下緣10 cm處，大腿為髕骨上緣20 cm處。可為早期診斷提供臨床依據，如兩側肢體同一平面的周徑差＞0．5 cm，應及時通知醫師，警惕有DVT發生的可能。每天進行1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛應該做 Homan試驗，，陽性提示有血栓形成［2］。若術后出現呼吸困難、胸悶、胸痛、氣短、咳嗽和發紺等癥狀，要引起高度重視，對高危患者特別要嚴密觀察，細致護理，一旦發現PE癥狀，立即報告醫師協助處理。

5．5．3 術后早期功能鍛煉 研究顯示，患者術后絕對平臥6 h，存在著DVT隱患［19］。早期功能鍛煉可使DVT的發生率由10．07%降至1．76%［20］。為此，責任護士應為術后患者制定適宜的活動計劃。麻醉未清醒時給予患者雙下肢肌肉按摩或踝關節的被動運動，麻醉清醒后，鼓勵并督促患者在床上做趾屈和背曲運動、內外翻運動、足踝的旋轉運動、膝關節的伸屈運動、下肢抬舉的主動與被動運動。護士主動與患者及家屬進行溝通，加強宣教發生DVT的原因及嚴重后果，使患者及家屬認識到早期功能鍛煉的重要性，使其主動遵守循序漸進的原則配合訓練。術后感覺及運動功能恢復即可行踝關節背伸、屈曲、內翻、外翻和環轉等活動。其方法是讓患者繃緊腿部肌肉10 s后放松，再繃緊，再放松，如此反復20～30次［16］。術后醫護人員應指導患者抬高患肢，其范圍大約控制在20～30°之間，不宜過高，也不宜過低，通常采用抬高床尾的方法抬高患肢，盡量避免過度屈髖而影響患者靜脈血液回流，從而導致血液淤積，引起深靜脈血栓［13］。據報道，強化足踝主動環轉運動可使股靜脈血流速度增加69．3%，能有效促進下肢靜脈血液回流，既可預防DVT的發生，又不會導致手術關節的直接活動而造成脫位的危險［21］。術后第2天行被動的腓腸肌和股四頭肌按摩，第3天后由被動運動逐漸轉為主動運動，功能鍛煉時注意保持患肢外展中立位。保持患肢外展15～30°，向患者講解正確體位擺放和翻身，提高自我防護能力［16］。

5．5．4 使用抗凝藥物的護理 用藥期間，責任護士應經常巡視病房，注意觀察有無出血現象，主要觀察皮膚有無淤血斑，口腔、牙齦、鼻腔有無出血，還要觀察注射部位、術后切口及各種穿刺口有無皮下淤血斑或出血，觀察并準確記錄各種引流液的顏色及引流量，有無血尿和黑便等，同時注意有無頭痛、惡心嘔吐、意識障礙等腦出血癥狀［16］。

5．5．5 做好患者及家屬的健康教育［6］為患者做細致的心理護理，同時給患者及家屬講解VTE的危害性，以取得理解和配合。加強功能鍛煉，對VTE的預防很關鍵。出院后的VTE預防是薄弱環節，主要反映在某些患者及家屬缺乏VTE方面的理論知識，不認可VTE預防的觀念。患者住院時間短，親眼所見的病例很少，降低了患者及家屬的重視程度。患者出院后發生肺栓塞而發生意外，未統計到肺栓塞發生率中。現有藥物應用不方便，長期應用須監測凝血7項等，需要患者抽血化驗，給患者帶來了不便，降低了患者VTE預防的依從性。針對這些薄弱環節，加強VTE的預防，提高醫師、護士和患者的重視程度。加強對患者的出院健康教育。強化患者對血栓的認知。切實做好隨訪工作。

6 小結

將DVT的風險評估表結合其常用的檢查，應用到實際的工作中，提高DVT發生高風險的篩查率，加強對高危患者的觀察，有針對的為患者提供個性化的護理措施，不能一味地停留在約定俗成的習慣和經驗階段。建議做好DVT的風險評估、分層管理和專業化護理，使護理工作更有目標性和針對性，提高護理質量和患者滿意度。

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