產(chǎn)后出血治療研究進(jìn)展

天津市薊縣上倉醫(yī)院（301900）高淑平

產(chǎn)科出血在全球范圍內(nèi)是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，也是中國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，占產(chǎn)婦死亡原因的第一位。產(chǎn)后出血的主要原因有胎盤滯留、子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道撕傷、胎盤因素（前置胎盤、胎盤植入）、子宮內(nèi)翻等。1991～2005年全國孕產(chǎn)婦死亡率由80.0/10萬降為47.7/10萬，下降幅度為40.4%。產(chǎn)科出血是引起孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，因此對(duì)于一些具有高危產(chǎn)后出血傾向的病例如果不能得到快速、有效、持久的治療，往往會(huì)造成嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，甚至危及生命?，F(xiàn)將近年產(chǎn)后出血的治療研究進(jìn)展綜述如下。

1 藥物治療的進(jìn)展

1.1 催產(chǎn)素 催產(chǎn)素對(duì)子宮平滑肌有選擇性興奮作用，可增強(qiáng)宮縮，作用迅速，用藥后2～3min即起作用，但持續(xù)時(shí)間短，僅20～30min，對(duì)子宮體的作用比對(duì)子宮頸作用強(qiáng)。具有應(yīng)用簡單、療效可靠、易掌握、易控制、安全、不良反應(yīng)小、價(jià)格低的特點(diǎn)。

1.1.1 靜脈注射法 胎兒娩出后，從臍靜脈注射5%葡萄糖25～30ml加10～20個(gè)單位的催產(chǎn)素，產(chǎn)后出血量減少30.36%～52.51%；第三產(chǎn)程縮短2～3min。

1.1.2 肌肉注射法 在胎兒前肩娩出后立即肌注10個(gè)單位的催產(chǎn)素，減少出血量68.30%，胎盤娩出時(shí)間減少1min[1]。

1.1.3 催產(chǎn)素聯(lián)合用藥 益母草注射液與催產(chǎn)素聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防產(chǎn)后出血，現(xiàn)代藥理研究證明[2]益母草對(duì)子宮有直接興奮子宮、活血化瘀作用，無升壓的不良反應(yīng)，且益母草作用時(shí)間長[3]，半衰期約6h，維持子宮收縮時(shí)間長于縮宮素，臨床上將益母草與縮宮素聯(lián)合使用，前期用催產(chǎn)素快速發(fā)揮作用，胎盤娩出后再用益母草注射液（胎盤娩出前不可用益母草，防止造成子宮強(qiáng)直性收縮，導(dǎo)致胎盤滯留）。兩藥協(xié)同作用使子宮收縮時(shí)間明顯延長，收縮強(qiáng)度增加，更有效防止了產(chǎn)后出血的發(fā)生[4]。

1.2 米索前列醇 米索前列醇是一種合成的前列腺E1衍生物，此藥口服可快速吸收，30min達(dá)高峰，血漿藥物的清除半衰期為1.5h，對(duì)各期妊娠子宮均有收縮作用，目前已廣泛應(yīng)用于引產(chǎn)、催產(chǎn)，治療子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血。用米索前列醇預(yù)防產(chǎn)后出血是簡單、安全、高效的方法。

1.3 卡孕栓 卡孕栓是20世紀(jì)80年代我國研制的前列腺素藥物，對(duì)子宮有明顯的收縮作用，且作用時(shí)間比縮宮素長，在胎兒娩出后立即給縮宮素靜脈注射外，在胎盤娩出后于陰道后穹窿放置卡孕栓1mg。能減少產(chǎn)后出血，與單純使用縮宮素比較，產(chǎn)后2h失血量減少48.59%，差異具有高度顯著性意義。

1.4 欣母沛 欣母沛可刺激子宮肌層收縮，從而達(dá)到止血的目的。欣母沛宮頸注射后吸收入血液循環(huán)的速度快，15min后卡前列素氨丁三醇達(dá)到最高濃度。欣母沛治療難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血效果顯著，越早使用，效果越好。

2 手術(shù)治療的新進(jìn)展

2.1 動(dòng)脈栓塞（TAE）治療在產(chǎn)科出血中的應(yīng)用 對(duì)于急性產(chǎn)后出血的治療，選擇性子宮動(dòng)脈栓塞較子宮切除安全有效。實(shí)施動(dòng)脈栓塞術(shù)時(shí)，當(dāng)子宮創(chuàng)面出血量達(dá)0.5ml/min即可見造影劑溢出血管外，因此可準(zhǔn)確看到出血的部位和范圍，可針對(duì)性地栓塞動(dòng)脈末梢至主干，閉鎖整個(gè)動(dòng)脈管腔，故出血可立即停止。所用栓塞劑為中效明膠海綿，可形成機(jī)械栓塞，它的海綿框架內(nèi)還可被紅細(xì)胞填塞，在血管內(nèi)引起血小板凝聚和纖維蛋白原沉積，形成血栓并引起血管痙攣而達(dá)到較好的栓塞效果。其適應(yīng)證為產(chǎn)后子宮收縮乏力，保守治療無效者；前置胎盤產(chǎn)前大出血，保守治療無效且胎兒尚不能存活者；嚴(yán)重軟產(chǎn)道損傷，局部縫合失敗者；剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠分娩中胎盤植入出血；剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期瘢痕妊娠，晚期產(chǎn)后出血，具有快速有效、創(chuàng)傷小、可保留子宮、并發(fā)癥輕等優(yōu)點(diǎn)。TAE是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的導(dǎo)引下，將可塑介入導(dǎo)管經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺后插到髂內(nèi)動(dòng)脈前干或子宮動(dòng)脈，所用栓塞物新鮮的明膠海綿顆粒可將出血?jiǎng)用}從末梢開始栓塞至主干、閉鎖整個(gè)動(dòng)脈管腔，即使有其他交通支也無大量血液通過髂內(nèi)動(dòng)脈向其供血，從而有效地控制出血。

2.2 經(jīng)陰道宮頸縫合治療產(chǎn)后出血 經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)后出血患者，無軟產(chǎn)道損傷，經(jīng)常規(guī)處理無效后經(jīng)陰道行宮頸縫合術(shù)，用2/0可吸收線在宮頸前后唇近穹隆處間斷縫合，該手術(shù)因阻斷了子宮動(dòng)脈下行支而發(fā)揮止血作用，重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科診療的25例患者均成功止血，無1例子宮切除術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生，搶救成功率100%。

2.3 改良B-Lynch縫合法 將子宮托出腹腔，雙手?jǐn)D壓見子宮出血基本停止，則證明行改良縫合術(shù)成功的可能性大。以1-0進(jìn)口可吸收線從子宮切口下緣2cm左側(cè)中外1/3交界處進(jìn)針。穿過子宮肌層，然后從切口上緣對(duì)應(yīng)部位出針，依次穿過肌層、漿膜層，出針后于宮體中部向?qū)m底方向垂直褥式縫合一針，深達(dá)肌層出針，再于子宮底垂直褥式縫合一針（距宮角3cm），出針后縫線繞過宮底達(dá)子宮后壁，于宮體后壁中部與前壁縫合相對(duì)應(yīng)部位向?qū)m頸方向垂直縫合一針，出針后在相當(dāng)于子宮下段切口水平，自左向右縫合一針，進(jìn)出針部位相當(dāng)于中外1/3交界處。同法縫合右半部從后壁向前壁的縫合，方向相反，最后于切口右側(cè)中外1/3交界處的切緣下方2cm處出針[5]。所有縫合均不穿透蛻膜層，由助手雙手縱向擠壓子宮，緩慢拉緊縫線的兩端后打結(jié)，使子宮呈縱向壓縮狀，外觀如同兩條縱向背帶將子宮大致分為三等份，所以亦有人形象的將這種方法稱為“子宮背帶式縫合術(shù)”[6]。觀察子宮出血情況，無出血或出血基本停止，常規(guī)縫合子宮切口后關(guān)腹。

2.4 宮腔水囊壓迫止血法 在產(chǎn)后大出血中應(yīng)用宮腔水囊壓迫止血法簡便易行，止血效果好，水囊有可塑性，壓迫面積廣泛，不會(huì)造成死腔積血，更不會(huì)影響宮體自身收縮，所用材料隨時(shí)可取，適合基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。