分析影響輸血安全的病毒和寄生蟲

廣西欽州市第一人民醫院（535000）黃素蘭

輸血感染是指患者在醫療過程中被輸入了帶有病毒或者細菌（諸如艾滋病，各種病毒性肝炎、敗血癥、瘧疾、肺結核、梅毒等傳染性病毒或是細菌）的血液或者血制品，給接受輸血者帶來了巨大的損害。通過實施世界衛生組織的安全血液戰略，特別是對低危人群的無償獻血、嚴格的血液篩查等措施，輸血傳播疾病的發生率明顯降低，其殘余風險度已降至百萬分之一以下[1][2]。現在血液安全的風險主要來自新發傳染病（emerging infectious diseases，EID），人們對這些疾病經輸血傳播的風險還缺乏認識，且尚未被列入常規篩查項目[3][4]。本文就這些新發傳染病的致病機制、流行趨勢及對輸血安全的危害作一綜述。

1 猿泡沫病毒（Simian foamy virus，SFV）

SFV為一種逆轉錄酶病毒（一種致腫瘤病毒），經體液傳播，也被稱為準艾滋病病毒。2000年來自喀麥隆南部鄉村的3名獵人被發現感染這種病毒。在加拿大已感染動物飼養員多人，在印尼巴里島的一個短尾猿猴廟里，1/82人抗體和DNA陽性。SFV的攜帶者為大猩猩、山魈、猴子等猿類，在種屬跨越過程中也會發生突變，使其致病性更強。為預防經輸血傳播，加拿大的現行法規要求猴子飼養員延期獻血；美國FDA準備推遲飼養員參與異體移植活動。

2 瘋牛病[5]

瘋牛病即牛海綿狀腦病，病原體為朊病毒（Prion）。最早于1984～1985年發生在英國，被認為是牛的一種新神經系統疾病，并具有傳染性。病牛腦組織呈海綿狀變性，因此于1986年11月將其定名為牛海綿狀腦病。在人類被稱為變異型或新變異型克雅氏病，潛伏期約15年。人因食用被污染了的牛肉，牛脊髓等而感染。2003年底發現首例因輸血感染新變異型克雅氏病者。動物（羊）輸血試驗證明，輸血可引發36%的牛海綿狀腦病、43%的羊瘙癢癥。文獻報道輸血傳播4例，3例于6.3～8.5年后發病，1例無癥狀攜帶，占生存5年以上受血者的12.5%。1名血友病患者輸入來源于1例攜帶vCJD朊病毒者血漿制備的Ⅶ因子（獻漿后6個月發病），死后其脾臟中發現vCJD朊病毒。目前尚無行之有效的篩查方法，但能夠去除朊病毒的紅細胞濾器已進入臨床試驗。污染的血液用10%漂白粉溶液處理2h以上可將其滅活。目前所能采取的預防措施是延期獻血。如美國紅十字會宣布將推行更嚴格的獻血規定，禁止從1980年以來在英國停留過3個月的人士和在歐洲任何一個國家居住過6個月的人士參加獻血。作為“一種極端關注的措施”，歐洲國家只排斥那些在英國居住近1年的人。

3 基孔肯雅（Chikungunya，CHIKV）病毒[6][7]

基孔肯雅病毒為一種由節肢動物埃及伊蚊和白紋伊蚊傳播的病毒，屬于披膜病毒科甲病毒屬，是有包膜的不分節段的正鏈RNA病毒，引起基孔肯雅熱，于1953年首次在坦桑尼亞分離。在亞洲、非洲有爆發流行的記錄。該病毒通過伊蚊叮咬而傳染給人（主要是埃及伊蚊和白紋伊蚊）。2005年初在Comoro島嶼上有一次爆發流行，自此以后這種病毒傳播到整個印度洋其他的島嶼，至2007年已導致數百萬人患病。爆發流行的原因包括：①病毒基因突變，獲得了感染次級蚊媒——白紋伊蚊的能力，后者比其原始宿主埃及伊蚊的分布更廣；②亞洲虎蚊基因變異，使其能夠攜帶這種病毒。首例人感染基孔肯雅病毒于2005年3月發生在印度洋的Reunion島。CHIKV可感染非人靈長類、乳鼠等動物。CHIKV對理化因素的抵抗力較弱。人和非人靈長類動物是CHIKV的主要宿主。急性期患者、隱性感染者和感染病毒的非人靈長類動物是本病的主要傳染源。該病的潛伏期為2～12d，通常為3～7d。為有效預防CHIKV在我國的傳播，國家衛生部發布了《基孔肯雅熱診斷和治療方案》（衛辦醫發[2008]99號）。應用NAT檢測（nuclear acid test）在600單位血液中發現1份RNA陽性，因此存在輸血傳播的可能性。

4 利什曼原蟲病（Leishmanosis）

利什曼原蟲屬于動基體目，錐蟲亞目、錐蟲科、利什曼屬，種類包括杜氏、熱帶、墨西哥和巴西利什曼原蟲等幾種。杜氏利什曼原蟲是內臟利什曼病（Kala azar，黑熱病）的病原體；后3種利什曼原蟲主要引起皮膚黏膜利什曼病。利什曼病在世界88個國家流行，3.5億人被認為處在危險中，已感染人數估計達1400萬，且每年出現約200萬新病例。利什曼病合并感染HIV是正在出現的一種情況，需高度重視。該病潛厭期為3～5個月，輸血感染可達9月余。傳染源為人、犬、野生動物，傳播媒介為白蛉，嬰兒及兒童易感。已發現至少3例經輸血傳播，1例證實輸注了血小板。為預防輸血傳播，建議從疫區歸來者推遲1年獻血。

5 巴貝西蟲

巴貝西蟲屬于原蟲類，通常由蜱叮咬傳播。巴貝西蟲病主要是動物傳染病（人畜共患病），但人類可被感染的虱子叮咬而感染。這種寄生蟲以瘧疾類似的方式感染紅細胞。巴貝西蟲呈世界性分布，但輸血傳播幾乎只在美國發現（60例以上），日本有1例。陶氏巴貝西蟲是分布在美國東北和中西部上游地區的優勢種屬，也是大多數輸血感染的蟲種。主要由于農村和半農村居民的膨脹，人類感染的頻率增加，所以將其考慮為新發現的傳染病。在高發區，實際的輸血傳播危險性僅為每1000單位輸血1例[8]，在其他地區基本上沒有。除了限制在高發區采血外，目前尚無減少輸血傳播危險性的特殊干預手段。然而仍發生了一些因受感染的獻血者旅游而在高發區之外的其他地區輸血傳播的病例。

6 變異型克雅氏病（vCJD）

英國已經報道了3例輸血傳播vCJD，此外，在1例輸血患者的脾臟和1個淋巴結中發現了該病的病原體，但是該患者因其他疾病而死亡[9][10]。所有這些患者都接受了最終發展成為vCJD獻血者的血液。有29例患者具有相同的經歷并且生存了至少5年。依此計算，這種病原體經輸血傳播的危險性是相當高的。究竟有多少人通過食用污染的牛肉而被vCJD朊病毒感染尚不清楚。在英國進行的對扁桃體和闌尾切除術人群的有限研究提示，感染率可能為49～690例/百萬，但不知道他們是否能夠經輸血傳播這種病原體[11]。相對而言，近期對vCJD流行規模的估算卻令人鼓舞，僅發現幾百個發病者。雖然對降低輸血傳播風險的干預措施相當重視，但迄今為止尚無可用的篩查實驗方法。在研制去除紅細胞中朊病毒的濾器方面取得了一些進展，但仍處于評估階段。vCJD的經驗自然引起傳統CJD經輸血傳播的疑慮，但回顧性研究結果表明，即使存在這種風險，也遠比vCJD低[12]。

巴貝西蟲病（Babesiosis）[13][14]為蜱源性原蟲感染（牛巴貝西蟲、雙芽巴貝西蟲）疾病。經機械性方式傳播，感染能持續1～2年。最終宿主為攜帶原蟲的蜱，動物攜帶者為白腿老鼠，潛伏期2～3周。輸血傳播概率為每1000單位輸血1例。已發現70例以上，加拿大和日本各1例，其余均在美國。大多數輸血感染的蟲種是陶氏巴貝西蟲。所有感染者外周血涂片均發現蟲體，供血者IFA法檢測抗體滴度≥1∶128。大多數感染者在輸血后3個月內亦無癥狀，有一位男性甚至達到2年。這些無癥狀者未意識到感染，他們可能去獻血而造成經輸血傳播。

7 瘧疾（malaria）

很顯然，瘧疾是已經侵襲人類上千年的一種疾病，但它實際上或可能是一種新發（或者稱為重新出現）的傳染病。更確切地講，可能由于全球變暖，它在原來沒有的地區出現了；由于人口遷移或者個體旅游，也將該病帶入了其他地區。特別令人擔憂的是在美國的部分地區出現了流行病學無法解釋的瘧疾（名義上這些地區的瘧疾已經絕跡了）。在非流行區，通常的干預措施是詢問獻血者最近是否去過流行區旅游，如果去過，則從暴露之日起推遲一段時間獻血——推遲的時間依據暴露史和各國的做法而不同。最近，有些國家對這種獻血者檢測瘧原蟲感染的血清學證據，如果陰性，則將可考慮再合格。旅游推遲策略導致許多獻血者不必要的推遲獻血，并且在近期沒有流行地區重新出現。所以，需要采取更好的辦法。目前在非流行國家，瘧疾經輸血傳播的風險非常低，如在美國平均每年不到1例[15]。

8 錐蟲病（trypanosomiasia）

在大多數地方性流行區，由于采取了強大的媒介控制措施，錐蟲病已經得到了有效控制。相反的是因為人口流動，該病出現于非地方性流行的國家。其病原體克氏錐蟲的感染常常是終身的，所以從高發區來的移民的影響是可以測知的。在美洲和中部的大部分地區，對獻血者進行常規的抗體檢測，此舉對于預防經輸血傳播是有效的。

在美國和加拿大己證實有7例經輸血傳播的錐蟲病，大多數都已經追蹤到了來自于錐蟲病地方性南部流行區的獻血者[16]。有趣的是所涉及的成分常常是全血來源的血小板。最近在墨西哥的一項研究表明，傳染源于全血或血小板成分[17]。2007年伊始，美國FDA批準了檢測克氏錐蟲抗體的EIA試劑。大規模獻血者篩查結果表明，總體的流行率為1∶30000[18]。這一數字與所觀察到的低病例數不符，并且應該注意到對接受了以前血清學陽性獻血者血液的人群的過去與現在的回顧性研究提示，其感染率確實較低。

本文就世界范圍內新發的對輸血有影響的病毒及寄生蟲病原學特點、流行病學特點、臨床特點作了介紹，雖然目前這些病毒及寄生蟲未納入輸血前檢測，但已引起全世界輸血界的高度重視，隨著科學技術的不斷發展，以及對這些病毒及寄生蟲認識的不斷加深，會在不久的將來對它們進行輸血前檢測（尤其在發達國家），從而使血液更加安全。總之，為了減少或是避免輸血感染的發生，醫院應有相應負責人主管輸血工作，協調相關部門詳細檢查，加強對各個科室醫生的輸血法規的教育，減少不符合規定的輸血行為，提高成分輸血、身體輸血的比例。同時完善相關制度，除了應嚴格遵守《采供血機構管理辦法》等輸血法規外，還應結合本院的實際情況制定較完善的制度。加強宣傳力度，使獻血者了解到相關知識，確保所獻血液安全，而采血機構應加強檢驗技術，保障血液安全，減少因輸血引起的病毒或寄生蟲感染。