成人鎖骨中段骨折的治療進展

賈光耀，劉時偉，梅炯*

(同濟大學醫學院附屬同濟醫院骨科，上海 200065)

成人鎖骨中段骨折的治療進展

賈光耀，劉時偉，梅炯*

(同濟大學醫學院附屬同濟醫院骨科，上海200065)

成人鎖骨骨折在臨床中非常常見，尤其是鎖骨中段骨折。對于成年人不同類型鎖骨中段骨折，是否需手術治療，保守或手術應采用何種方式，一直存在爭議。深入了解鎖骨中段骨折的解剖學及流行病學特點、損傷分型及各種治療方法優缺點及可能的并發癥等，有利于臨床醫生更有效的治療成人鎖骨中段骨折，本文就此做一綜述。

1 解剖及生物力學特點

鎖骨是上肢與軀干之間唯一的連接骨骼，呈“S”形。鎖骨中段一般指鎖骨中1/3，由于此處缺少肌肉和韌帶的附著作為保護，容易在暴力時發生骨折，且近端由于胸鎖乳突肌牽拉多向后上方移位，遠端由于上肢重力作用向下向前移位。鎖骨有幾個解剖學特征：a)在鎖骨中段下方有鎖骨下血管及臂叢神經，只有很薄的肌肉和鎖胸筋膜將他們與鎖骨隔開，因此很容易損傷下方血管和神經。b)鎖骨的性質一直存在爭議，一般認為成年鎖骨是由致密的皮質骨和蜂窩狀的松質骨構成，缺少真正意義上的髓腔。外1/3為扁平狀，中、內1/3為棱形。c)具有較強的修復能力，骨不連的發生率較低[1]。

2 流行病學與損傷分型

鎖骨骨折在成人骨折中很常見，多數情況下的鎖骨骨折為間接暴力導致，多為運動、交通事故跌倒后肩部著地或上肢撐地，暴力上傳沖擊鎖骨形成骨折。由于其解剖特點，其中約69%～81%為鎖骨中段骨折[2]，其中男性約為女性的兩倍。約占所有骨折的2.6%～4.0%，約82%為鎖骨中段骨折，其中44%為中外1/3接點處，38%位于中1/3[3，4]。鎖骨骨折年齡分布雙峰曲線，第一峰為30 歲以下愛運動的年輕男性，第二峰為70 歲以上的老年人，其中有一半發生移位[1，5]。

鎖骨中段骨折屬于Robinson診斷分型中的Ⅱ型及鎖骨中3/5段骨折[4]。根據主要骨折塊是否移位，分A型不完全移位和B型完全移位兩個亞型。ⅡA型為有皮質連續，又進一步分為A1有皮質連續無移位和A2有皮質連續成角兩個次亞型；ⅡB型為皮質無接觸的骨折，又進一步分為B1簡單或僅一塊蝶形骨塊和B2粉碎或多段骨折兩個次亞型。還有較常用的AO分型將鎖骨干骨折分為：a)06-A(鎖骨干簡單骨折)：06-A1，螺旋骨折；06-A2，斜形骨折；06-A3，橫行骨折。b)06-B(鎖骨干楔形骨折)：06-B1，螺旋楔形骨折；06-B2，折彎楔形骨折；06-B3，螺旋骨塊粉碎的骨折。c)06-C(鎖骨干復雜骨折)：06-C1，螺旋復雜骨折；06-C2，多段骨折；06-C3，不規則骨折[6]。

3 治療方法及其進展

鎖骨骨折的治療目的是使其愈合，并盡可能恢復其功能，遺留較少并發癥及保持較好的身體外形。早在Hippocrates時代，閉合性鎖骨骨折就采用肩部制動保守治療直到疼痛消失，現已成為保守治療的標準。肩部制動主要包括懸吊制動、“8”字繃帶及肩部人字石膏固定等[1]，較早的文獻顯示保守治療有較高的愈合率，但近來愈來愈多研究顯示有明顯移位的鎖骨中段骨折保守治療預后并不理想。因此切開復位鋼板螺釘內固定術及閉合/切開復位髓內釘固定術得到廣泛推廣。

3.1 保守治療 對于皮質連續的(Robinson ⅡA型)鎖骨中段骨折，鎖骨長度沒有明顯縮短(小于1.5 cm)及成角時通過保守治療一般可達到較滿意效果，其愈合率高于鎖骨遠端骨折。

非手術治療方法有很多，最常用的方法有簡單前臂懸吊制動和“8”字繃帶。傳統觀念認為“8”字繃帶因其可使肩關節外展拉伸，鎖骨更好恢復長度從而容易復位且復位后固定的較穩定，并且雙手可以早期活動，健側肩關節肘關節可以自由活動等優點而被更多使用。但是近期有研究認為簡單的懸吊制動治療效果和“8”字繃帶相同甚至要好一些，且“8”字繃帶有壓瘡、血管神經被壓迫出現前臂腫脹麻痹等并發癥，簡單的懸吊制動被更多推薦使用[2，7]。

保守治療的并發癥主要是不愈合或延期愈合、畸形愈合、再骨折、神經刺激癥狀、血氣胸肩關節活動障礙等[8-10]；有報道經保守后可出現肥大性骨不愈合或局部形成假關節時，可因壓迫下方血管神經出現胸廓出口綜合征及Paget-von綜合征[11]。

3.2 是否需要手術 對于完全移位的(Robinson ⅡB型)鎖骨中段骨折是否需要手術治療一直存在爭議。傳統觀念認為不需要手術治療理由有三：a)大部分報道顯示不愈合率小于1%；b)1960年Neer和Rrowe報道稱切開復位內固定術后不愈合率要遠高于保守治療；c)隨后有許多文獻顯示保守治療后患者有較好的滿意度[3，7]，但這些研究都包含兒童鎖骨中段骨折。

自從Hill等[5]首先報道對于完全移位的鎖骨中段骨折，保守治療并不滿意(15%不愈合，31%有不同程度的后遺癥)后大量報道有移位的鎖骨中段骨折保守治療愈合率低，且有疼痛、畸形愈合影響機體美觀上的后遺癥，肩部功能(Constant肩關節評分及DASH評分)低于手術組，影像學愈合時間高于手術治療組，尤其對于女性患者、皮質不連續的粉碎性骨折[9，10，12，13]。

近兩年也有大量研究表明對于有移位的鎖骨中段骨折，保守治療雖有相對較高的不愈合率、畸形愈合率，但愈后肩部功能同手術治療組無明顯差距，手術治療的劣勢主要在于有感染風險，內植入物對皮膚的激惹，及需要二次手術取出內植入物。因此對于大部分鎖骨中段骨折有些學者不推薦手術治療[14-16]。

由于目前確切的手術指證仍存在爭議，一般認為閉合的鎖骨中段骨折只有在出現周圍血管、神經損傷癥狀，皮膚有刺破可能，嚴重的縮短(大于2 cm)、成角畸形，骨折端軟組織卡壓，嚴重的粉碎性骨折，及通過保守治療有不愈合傾向的骨折時才應該手術治療，其他均可以保守治療[3，5]。

3.3 手術方式

3.3.1 髓內系統內固定 髓內針固定治療鎖骨中段骨折出現于20世紀60年代，經過變革有克氏針、Steinman針、彈性鈦髓內釘、Knowles針及空心松質骨螺釘等[1，17，18]。

Michael等[2]用Meta分析方法系統回顧性分析1145 例鎖骨中段骨折，髓內針固定術后的總體不愈合率(1.6%)低于鋼板螺釘內固定術后不愈合率(4.8%)。但早期髓內釘系統沒有被廣泛的應用，最主要的原因是克氏針和Steinman針容易滑出。向內向下滑出是很危險的，可能損傷重要的血管及臟器。

彈性鈦髓內釘、Knowles針及空心螺釘等相繼出現后，大量臨床研究顯示髓內針系統同鋼板螺釘系統一樣可提高有移位鎖骨中段骨折愈合率，減少畸形愈合率，甚至優于鋼板螺釘系統。髓內針系統的主要優點有：a)切口小美觀，鎖骨上神經損傷風險小；b)軟組織剝離少，有利于骨折愈合；c)由于沒有螺釘穿向內下方，下方神經、血管損傷風險小；d)減少了皮下金屬產生的癥狀；e)相對重建帶和鎖骨解剖鋼板有較高的性價比[17-20]。

髓內針的適應證有：a)骨折端完全分離，沒有皮質對合；b)縮短大于等于2 cm；c)對于功能要求較高的高水平運動員；d)有可能刺破皮膚的骨折；e)“Z”字型骨折；f)保守治療6周后X線顯示骨折出現延遲不愈合或畸形愈合的，及3個月出現不愈合和有并發癥的骨折；g)鋼板螺釘系統固定不愈合等失敗的骨折。髓內針系統的禁忌證主要為：多節段骨折及粉碎性骨折，因較小的暴露無法較好復位糾正縮短及旋轉畸形，同時有關生物力學研究表明，髓內系統有和解剖鋼板系統相同的抗折彎應力作用。但對抗旋轉和軸向壓縮相對鋼板螺釘固定較弱。鋼板有更多的應力遮擋效應，因此對于簡單移位的鎖骨中段骨折推薦髓內固定，而多節段骨折及粉碎性骨折應選擇切開復位鋼板螺釘內固定[13-19]。

主要并發癥有：周圍神經、血管損傷，內植入物的游走、斷裂及再次創傷出現內植入物周圍骨折，皮膚激惹需取出內植入物[17-19]。

3.3.2 鋼板螺釘內固定 對于有移位的鎖骨中段骨折，切開鋼板螺釘內固定可以解剖復位有效恢復其長度，達到較好對位對線，迅速提供較髓內系統更可靠的固定、緩解疼痛并可以較早期活動[8，13]，屬于絕對穩定固定。幾乎所有文獻都顯示明顯移位的鎖骨中段骨折鋼板螺釘內固定后不愈合率及有癥狀的畸形愈合率都小于10%[2，9，12，21]。

就鋼板位置而言，最常見的是鎖骨上方鋼板，但有術中復位、鉆孔時損傷下方血管神經可能；也有報道螺釘長期激惹下方血管形成動脈瘤，進而形成血栓出現橈動脈栓塞[22]。有研究通過血管造影顯示前下鋼板橫向打釘損傷鎖骨下神經及血管的可能性小很多。鎖骨前下方鋼板就應運而生，有生物力學證實鎖骨上方鋼板具有更牢靠的固定[23]。但對于骨折端下方皮質有皮質缺損而不連續的骨折，前下方鋼板被證明更穩定[24]。

目前廣泛使用的是3.5 mm AO骨盆重建帶固定及鎖定或非鎖定型前上方加壓鋼板(ASCP)，他們幾乎適應于所有類型的鎖骨中段骨折，尤其是多段骨折。生物力學研究顯示鎖定加壓前上方鋼板抗軸向壓力、外旋扭轉力及抗折彎方面明顯優于重建帶，從而被越來越廣泛應用[21]。

之前有報道通過微創技術置入鎖定鋼板相對于傳統手術技術，雖愈合率、愈合時間、肩關節的功能恢復無明顯優勢。但從切口周圍是否有皮膚感覺異常、瘢痕大小等美容角度來看微創技術有較大優勢[25]。近來有報道用微創技術置入前下方鎖定重建鋼板，可以減少軟組織剝離更好的保留骨膜血供，有利于骨折愈合[26]。鋼板要有足夠的長度使得骨折線兩端都至少有三枚普通螺釘或兩枚鎖定螺釘，對于A1、A2、B1和B2型骨折為了讓骨折斷端有有效的接觸側方加一枚螺釘是必要的[9]。

近期研究表明，最大的并發癥都是于鋼板有關，如鋼板對局部軟組織激惹、需要二次手術取出鋼板、鋼板發生斷裂等[9，27]。為了減少瘢痕及鋼板對瘢痕皮膚的激惹有術者傾向于用垂直于鎖骨的矢狀切口并有新型低切跡解剖型鋼班的應用[28]。由于切口相對髓內針系統較長，發生術后感染的風險相對較高，且感染后愈合率較低。

3.3.3 其他手術方式 國內有學者使用記憶合金環抱器治療鎖骨中段骨折，具有手術切口小、手術時間短、術中出血少等優點，且住院時間、住院費用、術后骨折愈合率、肩關節功能評分同重建鋼板組差異無統計學意義[29]。對于開放性骨折、感染性骨不連及部分合并有嚴重并發癥，且無法耐受標準切開復位內固定術而又移位明顯的鎖骨中段骨折患者，應用外固定支架治療能取得良好的療效[30]。

4 總 結

成人鎖骨中段骨折是否需要手術不僅要考慮骨折類型，還要結合患者年齡、性別、工作性質，對肩部活動最終功能及恢復功能快慢的要求。對于沒有移位成角或有移位小于1.5 cm且皮質連續的鎖骨中段骨折可以通過單純前臂懸吊法或八字繃帶治療；對于有明顯移位皮質不連續及縮短超過2 cm，開放性骨折、合并神經及血管損傷、骨折端軟組織卡壓、有刺破皮膚可能的鎖骨中段骨折應積極采取手術治療；介于之間的情況要臨床醫生綜合評估患者情況及對功能和美觀要求做決定。一般女性患者、老年患者、對肩部功能要求較高者可采取手術治療，簡單移位的骨折多推薦采用鈦彈性髓內釘，粉碎的及多節段骨折應采用鋼板螺釘內固定系統。沒有任何一種手術方式是最好的，需要結合具體情況由醫生決定。

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1008-5572(2014)03-0240-04

R683.41

：A

2013-09-10

賈光耀(1986- )，男，研究生在讀，同濟大學醫學院附屬同濟醫院骨科，200065。

*本文通訊作者：梅炯