408例宮腔鏡手術術中并發癥的發生率及臨床分析

廣西柳州市第二婦幼保健院（545007）劉柳英 唐超人 韓宇春

宮腔鏡技術具有創傷小、療效滿意、手術時間短等優點，越來越廣泛的應用于婦科疾病的臨床診斷和治療。但由于術野局限、需要液體膨宮，某些手術難度大，可致一系列并發癥，甚至危及生命。因此，積極預防、早期發現并正確處理宮腔鏡并發癥，對提高宮腔鏡手術的安全性具有重要意義。我院2009年11月～2013年11月宮腔鏡手術408例，現就術中發生并發癥情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年11月～2013年11月宮腔鏡手術408例，其中宮腔異物取出術16例，子宮內膜息肉摘除術26例，子宮肌瘤及宮頸肌瘤切除術37例，宮腔粘連分離術59例，子宮中隔電切術21例，子宮內膜切除術6例，不孕癥宮腹腔鏡聯合檢查手術243例。術中共出現并發癥6例，其中出血1例、子宮穿孔1例、灌流液過度吸收綜合征1例、急性肺損傷2例、空氣栓塞1例。患者年齡24～31歲，平均年齡26歲；孕次0～8次，產次0～1次。

1.2 手術方法 術前2～3h直腸內置米索前列醇400μg；采用硬膜外麻醉、插管全麻或靜脈麻醉；5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液作為膨宮液，膨宮壓力100mmHg；根據病情需要部分病例實施B超監護或腹腔鏡監護；術前宮頸擴張至可放置9號擴條。

1.3 并發癥病例臨床資料 患者1，26歲，已婚，孕0產0。術前診斷為子宮頸黏膜下肌瘤，中度失血性貧血。在硬膜外麻醉下行宮腔鏡子宮頸肌瘤黏膜下電切術。因瘤體大、蒂粗大、位置較深、邊界不清，切除瘤體后子宮后壁創面明顯活動性出血，使用宮縮劑、電凝及壓迫出血不能控制，在止血過程中檢查發現子宮后壁出現0.6cm×0.6cm穿孔，行穿孔修補術并縫扎出血部位止血，共計出血約700ml。術后病理報告為子宮頸腺肌瘤。

患者2，24歲，已婚，孕0產0。診斷為原發不孕，雙角子宮，子宮不完全中隔，盆腔粘連。氣管插管全麻下行腹腔鏡盆腔分粘、雙側輸卵管修復整形及子宮中隔電切術。膨宮液為5%的葡萄糖，出入量未詳細記錄。手術結束時患者出現血壓下降、心率加快、指脈血氧飽和度下降至43%。立即停止宮腔鏡操作，查血鈉為128.2mmol/L，X線照片兩肺紋理增粗、增多、模糊，兩肺野見廣泛分布片狀、絮狀陰影，診斷為灌流液過度吸收綜合征。給予輸氧、利尿、補鈉，術后4d復查兩肺片狀、絮狀影吸收好轉。

患者3，31歲，孕8產0。診斷為宮腔粘連。在全麻下行宮腔鏡檢查及粘連分離術，術中見子宮畸形（單宮頸，雙子宮），右側宮腔粘連，左側子宮發育不良。在氣管插管全麻下行右側宮腔粘連分離術。手術結束后停氧患者指脈血氧飽和度下降至78%，恢復吸氧則達95%以上。血壓97/49mmHg，無紫紺，無眼結膜水腫，兩肺無干濕性啰音。血鈉正常，動脈血氣分析氧分壓40.20mmHg，堿剩余-6.7mmol/L。請呼吸科、麻醉科專家會診診斷為急性肺損傷。給持續面罩吸氧，地塞米松、速尿、氨茶堿靜注，160min后脫氧，血氧飽和度97%，術后3.5h復查血氣、電解質等正常。

患者4，25歲，孕3產1。診斷盆腔粘連，宮內節育環殘留。氣管插管全麻下行腹腔鏡盆腔分粘術及宮腔鏡節育環取出術。手術結束后停氧患者指脈血氧飽和度下降至86%，患者清醒，無不適，血壓、脈搏正常，中下肺少量濕性啰音。血鈉正常，動脈血氣分析氧分壓39.40mmHg、堿剩余-4.2mmol/L，診斷為急性肺損傷。經面罩持續低流量吸氣，靜注地塞米松、速尿、氨茶堿等，90min后脫氧，血氧飽和度95%，2d后復查各項指標正常。

患者5，24歲，無孕產史。診斷原發不孕，不完全縱膈子宮。在插管全麻下行宮腔鏡檢查及子宮中隔電切術。手術結束退鏡瞬間麻醉醫生發現患者臉部潮紅，血壓下降至66/47mmHg，心率39次/分，隨即心跳呼吸驟停，經心肺復蘇等搶救無效死亡。尸檢時水中剪開右心室，見大量氣泡逸出，顯示空氣實驗（+）。病理診斷為空氣栓塞。

2 結果

408例宮腔鏡手術發生并發癥6例，發生率為1.47%。并發癥中除1例并發空氣栓塞搶救無效死亡外，其余病例經早期發現、積極治療痊愈，術后2～5d出院。

3 討論

3.1 宮腔鏡術中并發癥的發生率 隨著宮腔鏡的廣泛應用，操作時發生出血、子宮穿孔、灌流液過度吸收綜合征、氣體栓塞等并發癥屢見報道，國外報道發生率為0.28～2.7%[1][2]。國內各地報道宮腔鏡并發癥發生率差異較大。本組宮腔鏡手術共408例，術中發生并發癥6例次，發生率為1.47%。

3.2 宮腔鏡術中并發癥的類型及防治

3.2.1 出血及子宮穿孔 宮腔鏡術中出血和穿孔是宮腔鏡手術常見的并發癥，發生率分別為0.34%和0.52%[3]。本組1病例同時發生出血和穿孔兩種并發癥，主要原因是該病例為宮頸腺肌瘤（術后病理診斷），其腫塊蒂寬大，邊界不清，操作者對手術深度不易掌握，造成手術創面過深，損傷了肌壁內1/3處的血管。后因止血困難，反復止血操作又導致子宮穿孔。

宮腔鏡并發出血和穿孔的防治措施主要是嚴格手術適應證；術前進行充分的宮頸軟化準備；手術難度大、有穿孔高危因素的病例術前要與患者及其家屬進行充分溝通，以便更改術式容易得到患方配合；術中采取B超或腹腔鏡監護能減少穿孔發生；手術者熟悉手術區域解剖結構，操作時避開血管部位；防止手術創傷過深。

3.2.2 灌流液過度吸收綜合征 發生率為0.98%[3]。本組灌流液過度吸收綜合征病例發生于子宮中隔電切術，發生時段為宮腔鏡手術開展初期，醫務人員對灌流液過度吸收綜合征認識不足，膨宮液進出量記錄不全，以至出現明顯癥狀并檢測血鈉后方才確診。此后加強術中管理，嚴密監測患者生命體征及臨床表現；膨宮壓力控制在較低水平；使用江西3L醫用制品集團股份有限公司生產的粘貼手術巾將排出的灌流液全部接入引流瓶便于準確記錄，巡回護士隨時向麻醉師和術者報告膨宮液進出量，進出量差達到1000ml即停止手術，預防性使用利尿劑；盡量縮短手術時間、減小手術創面。

3.2.3 急性肺損傷 國內文獻資料未見宮腔鏡手術并發急性肺損傷報道。本組發生2例急性肺損傷，臨床表現及血鈉檢測不支持灌流液過度吸收綜合征診斷。經麻醉科及呼吸科專家會診認為：患者動脈血氧分壓明顯下降，氧合指數低于300mmHg，達到1994年歐美聯席會議提出的診斷標準中的主要指標[4]。2病例病情較輕，可能與手術時間短、創傷小有關。宮腔鏡并發急性肺損傷未見相關報道，應在以后的臨床工作中更多的關注，不斷總結和探索其診斷和防治技術。

3.2.4 空氣栓塞 宮腔鏡空氣栓塞發生率為0.06%[3]，是宮腔鏡手術最嚴重的并發癥，空氣栓塞復蘇成功率低，目前仍然是宮腔鏡并發癥死亡的重要原因。康建中等調查上海市宮腔鏡下宮內節育器取出死亡病例4例，分析死亡原因均為空氣栓塞[5]，但未做尸體解剖或尸體解剖時未做離體心肺水中切開試驗。國內相關學者報道宮腔鏡手術并發空氣栓塞死亡病例亦多缺尸檢證據。本組空氣栓塞1例起病急驟，對復蘇措施毫無反應，尸體解剖明確為空氣栓塞。許運巧等介紹根據超聲心動圖探及右心房氣栓信號和患者PetCO2明顯下降診斷空氣栓塞[6]。

目前預防空氣栓塞的主要措施是阻斷宮腔內空氣來源。術前排空注水管內氣體、降低宮內壓、減少宮頸操作等，有報道膨宮液“外加壓法”[7]、多瓶膨宮液連接法[8]等其他措施。電刀使組織氣化等問題的解決尚無良策。

總之，宮腔鏡并發癥發生必須得到充分的重視。在臨床工作中加強技術培訓，做好術中術后監測管理，積極預防、早期識別，正確處理是保障手術安全的關鍵。