經皮冠狀動脈介入術中血流儲備分數的測量與護理配合

王敬松，王蓉，常蕓

（南京醫科大學附屬南京醫院南京市第一醫院心內科，江蘇南京，210006）

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經皮冠狀動脈介入術中血流儲備分數的測量與護理配合

王敬松，王蓉，常蕓

（南京醫科大學附屬南京醫院南京市第一醫院心內科，江蘇南京，210006）

經皮冠狀動脈介入術；血流儲備分數；冠狀動脈造影；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；護理配合

冠狀動脈造影（CAG）被認為是評價冠狀動脈狹窄的“金標準”，但CAG只是從影像學角度評估血管病變的解剖特征，不能從功能學角度判斷是否引起心肌缺血以及心肌缺血的程度。冠脈介入術（PCI）時通過壓力導絲測得的血流儲備分數（FFR）可判斷心肌缺血情況，準確性較高［1］。作者測量FFR 4余年，有效監測冠狀動脈臨界病變血管狹窄程度1 165例，其中成功指導PCI實施458例?，F將配合PCI術的FFR測量與護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年12月—2012年11月在南京醫科大學附屬南京醫院心內科接受FFR測量的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊?165例作為研究對象。其中男775例，女390例；年齡33～83歲，平均（61.60±9.67）歲。入選患者均符合2013年歐洲穩定型冠狀動脈疾病診斷標準［2］。CAG后，行QCA分析，病變血管直徑狹窄50%～75%的患者接受FFR測量。根據FFR測量結果，需行PCI的患者458例，藥物優化治療的患者707例。

1.2 手術方法

患者平臥位，用臂托托起右上肢，手臂伸直外展30°～45°，手腕處于過伸姿勢，充分暴露橈動脈以便穿刺，碘附消毒前臂至腋窩、腕關節和手指，必要時消毒腹股溝備用。1%利多卡因局部麻醉后進行穿刺。鞘管內注入肝素及硝酸甘油以抗凝和防止血管痙攣。術中經外周靜脈輸入血管擴張劑三磷酸腺苷（ATP）使心肌最大程度充血，心肌內血管阻力接近均衡。由于ATP在體內半衰期小于20 s，術中需于手背小靜脈放置留置針（型號22G）以便將ATP快速有效地通過靜脈輸入冠脈。隨后按美國心臟病學會／美國心臟協會（ACC／AHA）冠狀動脈造影指南，常規使用JL 3.5與JR 3.5造影導管，選擇性多體位造影。根據造影結果，應用FFR測量系統測量冠脈病變下游與上游血壓比值，即為FFR。

1.3 護理配合

1.3.1 導管室準備：環境與藥品導管室24 h持續使用空氣凈化消毒機消毒。環境符合冠脈介入術的操作要求。準備好術中急救所用阿托品原液1 mg、阿拉明溶液10 mg／10 mL、多巴胺20 mg／20 mL、硝酸甘油10 mg、利多卡因100 mg、嗎啡、肝素生理鹽水，以及造影劑、欣維寧等藥物，置于患者靜脈通道的治療盤內。術前配制1 mg／mL ATP生理鹽水溶液。

1.3.2 患者準備：患者進入導管室后主動熱情溝時，檢查手背靜脈通路及三通是否連接通暢，詢問有無腺苷類過敏史，有無氣管及支氣管哮喘，有無竇房結疾病等病史。盡快使患者熟悉環境，緩解緊張情緒及恐懼心理。簡要說明手術過程，術中如何配合，術中正常反應以及可能出現的不適，指導患者放松，對過度緊張、焦慮的病人予耐心安慰。及時了解患者的抑郁焦慮情緒的存在，給予有效的護理干預具有重要的意義［3］。

1.3.3 PCI術中FFR測量：患者移至手術臺上取平臥位，予吸氧、連接心電監護，記錄患者首次心率、呼吸、血氧、血壓及心電圖波形，以便術中觀察病情變化。輸液泵輸入ATP，速度為140μg／（kg·min），如患者體重超過80 kg，則輸入速度為180μg／（kg·min）。輸液器輸入備測FFR患者的基本信息，連接輸液加壓器及動脈生理檢測儀各信號線纜，打開電源儀器校零，關閉壓力傳感器，以保證體外壓力與主動脈兩條壓力曲線記錄的壓力相等。待醫生操縱壓力導絲通過病變部位并使壓力感受器位于狹窄遠端3 0～50 mm，配合醫生打開ATP輸液至最大充血相，同時記錄兩條壓力曲線及其平均壓力，3～6 min后停用ATP。FFR＝Pd／Pa。

1.3.4 術中癥狀觀察：密切觀察監測心率、心律、血壓及壓力曲線的變化，主動詢問患者有無不適癥狀，觀察患者有無出汗、體溫增高等癥狀，尤其是對青霉素過敏的患者更易發生變態反應，術中應注意有無皮疹、嚴重呼吸困難、血壓下降等情況，防止發生造影劑變態反應。

2 結果

FFR測量過程中發生心悸和胸悶者546例，心率、血壓降低者211例，胃腸道反應者15例，口干者11例。經及時有效處理，上述癥狀均于停藥2～3 min內自行緩解，無不良后遺癥及死亡病例。

3 討論

FFR由Pijls等［4］1993年提出，是以“壓力-血流”理論為基礎，指存在狹窄病變的情況下，該冠狀動脈所供心肌區域能獲得的最大血流與同一區域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比。2009中華醫學會經皮冠脈介入治療指南［5］指出FFR＜0.75時，冠狀動脈狹窄與心肌缺血明顯相關，可實施PCI術；當FFR＞0.8時，可以延期PCI，首選藥物治療；而術后FFR＞0.9，則是PCI實施成功的判斷標準；FFR＝1，表示無冠狀動脈狹窄，即血流不受血壓、心率及心肌收縮力的影響。臨界病變是指定量冠狀動脈造影（QCA）顯示病變血管直徑狹窄達50%～70%，狹窄＞70%為非臨界病變。

壓力導絲冠狀動脈內測量FFR，被廣泛地應用于彌漫病變、多支血管病變、左支干病變、支架策略和冠脈搭橋的評估，對冠狀動脈臨界病變治療方案的選擇具有重要的指導意義；并且FFR測量不增加PCI操作的時間，FFR指導下使用藥物洗脫支架治療多支冠脈病變的心肌梗死和死亡率顯著下降（P＜0.05）［6］。由于減少了后期的冠脈事件與患者的經濟負擔。因此，為保障精確測量FFR以使手術取得成功，認真細致的術中準備、積極默契的術中配合、持續嚴密的術中觀察、果斷敏捷的術中急救在PCI中起著至關重要的作用。

FFR測定的關鍵是最大充血狀態的誘發，臨床通常采用腺苷誘導擴張血管［7］。本院出于經濟性和安全性考慮，選擇ATP代替常規腺苷，因為ATP進入體內后降解為腺苷而起作用，且ATP誘發冠狀動脈微循環擴張的作用和副作用與腺苷相似，同時降解過程中產生的二磷腺苷、單磷腺苷也具有類同的血管活性作用［8］，因此，ATP對擴張冠狀動脈微循環作用時間更長。

因FFR不受心率、血壓和心肌收縮力等血流動力學因素變化的影響，因此動脈壓力圖的改變常在嚴重心律不齊之前出現［9］，如有心律失常、ST段改變、血壓下降傾向者，及時報告術中醫生，及時應用多巴胺靜滴或阿拉明靜脈注射等［10］。

［1］Mangiacapra F，Di Serafino L，Barbato E.The role of fractional flow reserve to guide stent implantation［J］.Minerva Cardioangiol，2011，59（1）：39.

［2］Montalescot G，Sechtem U，Achenbach S，et al.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease：the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology［J］.Eur Heart J，2013，34（38）：2949.

［3］楊玉麗.心理干預對急性心肌梗死患者焦慮抑郁的作用［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（14）：50.

［4］Pijls N H J，Van Son J A M，Kirkeeide R L，et al.Experimental，basis of determining maximum coronary，myocardial，and collateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty［J］.Circulation，1993，87（4）：1354.

［5］中華醫學會心血管病學分會.2009中華醫學會經皮冠脈介入治療指南［J］.中華心血管病雜志，2009，37（1）：4.

［6］Pijls N H，Fearon W F，Tonino P A，et al.Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention inPatients With Multivessel Coronary Artery Disease-2-Year Follow-Up ofthe FAME Study［J］.J Am Coll Cardiol，2010，56（3）：177.

［7］Long X，Mokelke E A，Neeb Z P.Adenosine receptor regulation of coronary blood flow in Ossabaw miniature swine［J］. JPharmacol Exp Ther.2010，335（3）：781.

［8］Shinozuka K，Wakuda H，Tottoribe N.Cross-talk through ATP in the vascular system［J］.Nihon Yakurigaku Zasshi，2014，143（6）：283.

［9］Piccolo R，Niglio T，Di Gioia G.Adenosine-induced torsade de pointes complicating a fractional flow reserve measurement in a right coronary artery intermediate stenosis［J］. Cardiovasc Revasc Med，2013，14（2）：118.

［10］廖花蘭.急性心肌梗死直接PCI術中并發癥的觀察與護理［J］.全科護理，2010，8（9）：2390.

［11］任鳳波.心肌血流儲備分數在冠狀動脈介入治療中應用［J］.中華實用診斷與治療雜志，2014，28（1）：7.

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1672-2353（2014）22-098-02

10.7619／jcmp.201422030

2014-04-21

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