超聲引導下PICC置管體內破損的處理方法及原因分析

陳虹，李學勤，王緣

（江蘇省蘇北人民醫院腫瘤科802病區，江蘇揚州，225001）

超聲引導下PICC置管體內破損的處理方法及原因分析

陳虹，李學勤，王緣

（江蘇省蘇北人民醫院腫瘤科802病區，江蘇揚州，225001）

超聲引導；PICC；破損；護理

目前臨床應用的PICC有硅膠和聚氨酯2種不同材質，美國巴德三向瓣膜經外周置入的中心靜脈導管是硅膠材質，具有生物相容性高、柔軟的特點，不如聚氨酯材質結實［1］，由于不耐壓力，如果使用不當，可導致導管破損［2-3］。導管在體外破損很容易被發現，而在體內破損則不易發現，并存在導管斷裂發生肺動脈栓塞的潛在危險。超聲引導下PICC置管與傳統盲穿置管相比能明顯提高置管成功率，減少局部損傷，降低血栓、感染、靜脈炎、導管異位等并發癥的發生率［4］，并使體外導管破損的發生率明顯下降，本科2013年在超聲引導下PICC置管410例，均使用三向瓣膜經外周置入的中心靜脈導管，未發生體外導管破損病例，只有3例出現了導管體內破損，現總結處理方法并對導管體內破損的原因進行分析如下。

1 臨床資料

本組共3例，均為女性，年齡48～59歲。其中白血病1例，結腸癌1例，乳腺癌1例。應用美國巴德三向瓣膜式PICC進行化療，導管全長60cm，型號為4Fr。1例白血病患者為置管后32d，前1天輸注血小板，第2天輸液前用10 mL生理鹽水強行推注通管，后發現穿刺處有漏液，1例乳腺癌和1例結腸癌患者分別是置管后126 d和153 d，治療間歇期來本院PICC護理門診維護沖管時發現穿刺處漏液，3例均排除經PICC高壓注入造影劑及導管體外破損，因為漏液的量和速度與推注生理鹽水快慢呈直接關系，所以判斷導管在體內靠近穿刺處有破損。3例均在右上臂中部采取超聲引導下PICC置管，1例肱靜脈，2例貴要靜脈。1例結腸癌患者因為還剩1個療程，要求提前拔管，2例患者導管修復后均順利完成化療療程后拔管，期間未出現靜脈炎及導管感染等并發癥，3例拔管時均未發生導管斷裂。

2 方法

物品準備：準備備用的連接器、PICC維護包、透明敷料、肝素帽、皮膚消毒劑、無菌巾、抽取20 mL生理鹽水、無菌剪刀。修復導管2例：安慰患者，消除緊張、恐懼心理，了解導管末端位置，患者取平臥位，右手臂外展與軀干呈90°，上端手臂下方放止血帶以備緊急情況使用，去除透明敷料，打開PICC維護包，消毒手，戴無菌手套，鋪無菌巾，用注射器抽取20 mL生理鹽水沖洗導管，緩慢輕柔拔出導管，仔細檢查破損位置，在距離穿刺點約0.8～1 cm處發現有液體漏出，在破損部位近心端0.5 cm處用無菌剪刀剪斷，可見導管管徑有1／4破裂，根據導管末端位置及安全固定考慮，將導管輕輕拉出體外少許，安裝連接器后進行沖管檢查，回血暢通無液體漏出，更換肝素帽，貼透明敷料，強行通管導致導管破損，修復導管后使用尿激酶溶栓成功，行X線定位及造影檢查未發現導管有其他部分破損，導管末端位置上移1.5～2個椎體妥善固定并做好記錄。拔除導管1例：拔管前準備工作與修復導管相同，右手先將導管輕輕拔出2～3 cm，左手抓住導管近穿刺點處輕輕拔出2～3 cm，如此反復，小心將導管全部拔出，仔細檢查破損位置，在距離穿刺點約0.5～0.8 cm處發現有液體漏出，導管其他部分無破損，在拔管過程中如果出現導管斷裂，立即用止血帶阻斷導管隨靜脈回流至心臟，請介入科實施進一步處理。

3 原因分析

3.1 穿刺部位

超聲引導下PICC置管一般選擇上臂中部避開分支靜脈的貴要靜脈或肱靜脈，肘上置管可減少肢體活動對導管的牽拉和摩擦［5］，導管體外破損的發生率明顯下降［6］，據臨床觀察，發生導管體內破損與傳統盲穿相比無顯著性差異，根據解剖結構，上臂淺層前群肌有肱二頭肌，屈肘及屈肩運動都會引起肌腱收縮，頻繁的肌腱收縮會增加對導管的磨損，三向瓣膜導管有腔大、壁薄、柔軟的特點，所以上臂置管有發生導管體內破損的潛在危險。

3.2 穿刺方法

先用超聲探頭定好穿刺點，置管過程中探頭和靜脈、探頭和皮膚成直角，在超聲引導下，穿刺針進入血管中央，見回血良好，降低穿刺針角度送導絲，退針芯，送插管鞘，置入導管。超聲引導時選擇合適的導針器規格，進針角度越大，導管通過穿刺點進入血管的角度越大，局部形成折痕的幾率就會增加，如果再有頻繁的肌腱收縮，會導致導管在體內距離穿刺點約0.5～1 cm出現破損的幾率增加。建議如果顯示屏血管位置在皮下1 cm深度，宜選擇1.5cm規格的導針器，這比選擇0.5 cm規格的導針器進針角度更合適，同時能減少穿刺過程中組織或淋巴管的損傷［7］。

3.3 固定方法

PICC導管臨床上一般選擇“P”型或“U”型固定，超聲引導下置管采取“U”型固定，可有效防止導管在活動時打折，如果導管在穿刺點處直接向上成“V”型固定，就容易引起導管破損，建議導管外留6 cm，外留過短固定時容易形成“V”型［8-9］。

3.4 強行通管

本組1例白血病患者由于前1天輸注血小板，估計沖管不充分出現堵管，第2天輸液前用10 mL生理鹽水強行推注通管，后發現穿刺處有漏液，所以即使選擇10 mL以上的注射器進行強行復通，也會由于壓力過大造成導管破損［10-12］。

3.5 過度活動

超聲引導下選擇肘上置管，可以從事一般性日常工作，避免使用同側手臂提過重物品以及過度做屈肘及屈肩運動，以免導致肌腱頻繁收縮，增加對導管磨損及導致導管破裂［13-14］。

4 小結

超聲引導下肘上置管，適度屈伸等上臂活動對導管的摩擦和牽拉減少，所以幾乎不會發生導管體外破損的現象。為減少超聲引導下PICC置管導管體內破損的發生，應降低進針角度避免導管在體內形成折痕；導管外留6 cm，采取“U”型固定，避免外留過短呈“V”型固定；遇到導管堵塞，即使選擇10 mL以上的注射器強行通管，也會由于壓力過大造成導管破損，故應采取尿激酶規范通管［15］；指導患者盡量避免使用同側手臂提過重物品以及過度做屈肘及屈肩運動，以減少對導管的磨損。

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R 473.73

A

1672-2353（2014）22-104-02

10.7619／jcmp.201422033

2014-06-11