PDCA在降低呼吸機相關性肺炎發生率中的作用

王妮娜

（江蘇省揚州市第一人民醫院重癥醫學科，江蘇揚州，225002）

PDCA在降低呼吸機相關性肺炎發生率中的作用

王妮娜

（江蘇省揚州市第一人民醫院重癥醫學科，江蘇揚州，225002）

PDCA；呼吸機相關肺炎；降低

戴明循環是美國著名質量管理專家戴明博士于1954年提出［1］，簡稱PDCA循環，PDCA是英文計劃、實施、檢查、處理的縮寫，是一種科學有效的管理方法［2］；呼吸機相關肺炎（VAP）指建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣48 h以上時所發生的肺炎［3］，ICU患者病情重、預后差，極易發生VAP，進行導致患者的住院時間延長、住院費用增加及病死率增高［4］，因此有效預防和減少VAP的發生是建立人工氣道、接受MV患者的主要管理目標之一，本研究對本院ICU進行了VAP的目標性檢測，對接受機械通氣大于48 h的患者運用PDCA的管理方法來降低VAP的發生率，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1—6月ICU接受呼吸機治療大于48 h的患者78例，其中男53例，女25例，年齡14～93歲，平均65.8歲，使用呼吸機時間最長31 d，機械通氣總天數是693 d；20l3年7—12月ICU接受呼吸機治療大于48 h的患者87例，其中男64例，女23例，年齡19～83歲，平均59.3歲，使用呼吸機時間最長24 d，機械通氣總天數是891 d。

1.2 VAP的診斷標準［5］

一是病史（機械通氣48 h以上，有危險因素）、體格檢查和X線胸片判斷是否存在肺炎；二是明確感染的病原微生物。目前臨床診斷標準為X線胸片出現新的或進行性增大的肺浸潤性陰影，并具備下列條件之一者：①體溫＞38℃；②血白細胞計數增高或降低；③膿性痰。

1.3 導致發生VAP的高風險因素

高風險因素有3個［6］：宿主、工具、人為等相關因素，其中宿主為不可控因素，工具、人為則為可控因素，本研究主要針對可控因素進行干預和持續改進后的效果。

1.4 方法

1.4.1 計劃（P）：護士長和科內質控小組成員、院感管理護士共同召開科室會議，利用根因分析法尋找1—6月VAP發生率高的原因并列出改進措施；制定詳細的培訓計劃及考核方法，包括理論和操作考核，理論主要培訓考核對VAP的非藥物預防措施掌握的情況，操作主要是手衛生的正確執行及口腔護理的規范性。

1.4.2 執行（D）：①首先對ICU工作人員包括工勤人員按計劃進行培訓，讓其了解預防VAP的重要性并做好配合；②由專職人員（ICU院感管理護士）每日目標性監測登記本，登記患者一般情況、機械通氣開始和停止時間，由管床醫師負責上報感染的情況，由醫院感染科統計VAP發生的情況；③護士長跟蹤查看預防VAP的非藥物預防措施是否落實到位，如手衛生落實情況（尤其是實習生及工勤人員）、床頭抬高依從性、有無持續聲門下吸引、口腔護理是否執行到位等，提醒醫生及時留取痰培養標本，防止漏留漏報；④每日6次測量并記錄患者體溫的變化情況，每班觀察并記錄呼吸道分泌物變化，發現痰液變成膿性痰及時匯報醫生；④護士長及院感管理護士針對計劃中列出的原因有計劃地進行不定期檢查措施是否落實，發生問題及時與當事人溝通。

1.4.3 檢查（C）：采用科室自查（主要是科主任、護士長和感染管理專職人員）及醫院感染管理科檢查相結合的方法。

1.4.4 評價（A）：每個月結束時召開1次科室的質控會議，總結本月的院感工作，對各項措施執行到位的給予肯定及表揚，并鼓勵維持下去；對措施執行不到位的要找出根本原因，護士長可單獨與之溝通，提出改進意見；在監測過程中出現的問題要及時找出原因并及時解決，沒有得到解決的問題進入PDCA的下一個循環。

2 結果

20l3年1—6月份APCHEⅡ≥15患者總數226例，使用呼吸機大于48 h者78例，總機械通氣天數693 d，發生VAP的人數32例；2013年7—12月APCHEⅡ≥15患者總數219例，使用呼吸機大于48 h者87例，總機械通氣天數891 d，發生VAP的人數20例。20l3年1—6月VAP發生率41.0%，經實施PDCA管理后2013年7—12月VAP發生率23.0%，較上半年顯著降低（P＜0.05）。

3 討論

本研究檢查中發現大多數醫務人員對預防VAP的重要性認識不夠，尤其是抬高床頭方面，護士意識不強。李妍等［7］研究發現，干預后護士對床頭抬高30～45°依從性有顯著提高，VAP發生率也較干預前降低，而針對薄弱環節的強化培訓有利于改善護士的行為［8］，所以提高醫務人員對VAP的認識尤其是抬高床頭的意義尤為重要。在對醫務人員進行培訓之前首先要向大家講解預防VAP的重要性和必要性，然后要制定詳細的培訓計劃及內容，培訓的內容主要是VAP的非藥物預防措施、手衛生等，采用問卷及晨會提問的方法，務必使人人掌握，然而在培訓過程中，發現年資較輕（護齡1～2年）的護士掌握VAP的集束化的理念［9］比較困難，而且意識不強，從而使措施的落實不到位，而集束化管理干預策略成功實施的最重要因素是“團隊合作”［6］，針對此類情況，駱勇等［10］采用依從性表格法實施VAP集束化管理方案，比采用日常醫囑的方式更能夠提高醫護人員的依從性，可降低VAP的發生率。故本科室特設計VAP自查表用以提醒護士尤其是年輕護士，每日自查VAP非藥物預防措施是否到位。

嚴格遵守和落實各項規章制度和措施。循證醫學證據支持，預防VAP的集束化管理的多種元素共同執行的效果優于單一元素執行［11］，故本院感染管理科制訂了符合醫院實際的預防控制VAP標準操作規程（SOP），口腔護理由原來的口腔擦洗改為采用口腔沖洗加擦洗的方法進行，氣管插管及切開患者使用帶聲門下吸引的氣切插管／套管，吸痰時嚴格遵守無菌操作原則，呼吸機管道一旦污染及時更換，護士每日進行自查，并與醫生配合溝通良好，出現問題及時解決，經過循環改進，使下半年VAP的發生率明顯降低。

加強教育及督查，定期監測及反饋。加強對建立人工氣道的MV患者的管理，是目前降低VAP發生率低成本低風險的有效措施［12］?？剖颐吭露歼M行VAP的目標性監測，并對監測結果進行匯總，利用每月1次的業務學習將監測結果進行匯報，對院感表現突出者予以表揚，對存在的問題科室一起討論，提出改進，進入下一個PDCA循環，并通過加強與醫生的合作與溝通，最終達到降低VAP發生率的目的。然而預防VAP的臨床實踐與循證知識吻合度不高，與循證指南存在差距，目前迫切需要借鑒國內外的經驗，采用多層面、多角度的方法，以提高護理人員臨床實踐的執行率及依從性，最終達到預防VAP的目的［13］。

［1］潘紹山，孫方敏，黃始振.現代護理管理學［M］.北京：科學技術文獻出版社，2001：212.

［2］李繼平.護理管理學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2006：92.

［3］胡必杰，劉榮輝，謝多雙.呼吸機相關肺炎預防與控制最佳實踐［M］.上海：上?？茖W技術出版社，20l2：110.

［4］Sddar N，Dezfulian C，Collard H R，et a1.Clinical and economic CONP“E”-quencesof ventilator-associated pneumoniata systematic review［J］.Crit Care Med，2005，33（10）：2184.

［5］邱海波.ICU主治醫師手冊［M］.南京：江蘇科學技術出版社，2013：244.

［6］陳永強.呼吸機相關性肺炎與呼吸機策略［J］.中華護理雜志，2010，45（3）：197.

［7］李妍，郭愛敏.提高ICU護士對使用呼吸機患者抬高床頭依從性的策略和效果［J］.中華護理雜志，2014，49（1）：40.

［8］侯維維，徐玲芬，周慶，等.機械通氣患者預防呼吸機相關性肺炎的集束化護理［J］.解放軍護理雜志，2013，30（23）：45.

［9］單君，朱健華，顧艷葒.集束化護理理念及其臨床應用的研究進展［J］.護士進修雜志，2010，25（10）：889.

［10］駱勇，賈文釵，王征.依從性表格法實施呼吸機相關性肺炎集束化管理的臨床療效［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2012，11（4）：358.

［11］許勤，王婷，宋燕波.以科室為單位強化ICU護士呼吸機相關性肺炎循證護理培訓［J］.中華護理雜志，2010，45（4）：317.

［12］宋維娜，宋桂芳.建立人工氣道機械通氣患者的護理干預進展［J］.中華護理雜志，2012，47（2）：2.

［13］程蕾，李星，羅霞娟，等.預防呼吸機相關性肺炎循證知識及實踐的調查與分析［J］.中國護理管理，2012，6（12）：51.

R 473.5

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1672-2353（2014）22-134-02

10.7619／jcmp.201422047

2014-05-29