肩關節鏡肩袖修復的術后護理與功能康復

王琦，盧耀甲，熊傳芝，顏連啟，桑學涵

（江蘇省蘇北人民醫院，1.手術室；2.關節外科；3.康復醫學科，江蘇揚州，225001）

肩關節鏡肩袖修復的術后護理與功能康復

王琦1，盧耀甲2，熊傳芝2，顏連啟2，桑學涵3

（江蘇省蘇北人民醫院，1.手術室；2.關節外科；3.康復醫學科，江蘇揚州，225001）

肩關節鏡；肩袖修復；術后護理

隨著人口老齡化以及醫學技術的發展，肩袖損傷的發病率明顯增加。肩袖損傷會影響患者的日常生活，是造成肩關節疼痛和功能障礙的常見原因，占肩關節疾患的17%～41%［1-4］。近年來，隨著關節鏡技術的發展，肩關節鏡下肩袖修復術成為治療肩袖損傷的有效方法［5-6］。肩關節鏡肩袖修復術后患者肩關節功能的恢復，不僅有賴于良好的關節鏡手術技術，也取決于細致的術后護理和功能康復鍛煉。

1 肩關節鏡肩袖修復的術后護理

1.1 肩臂吊帶的使用

根據肩袖損傷的大小和修復情況，術后需要使用肩臂吊帶制動術側肩關節4～6周；術側手應該置于與肘平齊或略高的位置；除了功能鍛煉、冰療、穿衣和洗澡的時間，應當全程使用肩臂吊帶［7］。

1.2 術側手臂的放置

術后4～6周以內，不要主動活動術側肩關節，術側手臂不能拿舉任何物體。當躺在床上時，可以在肘部下面放置一個毛巾卷墊起上臂。術后早期，術側手臂不能向后背活動。

1.3 術側手臂的日常活動

術后可以用手、腕和肘進行日常活動，包括吃飯、剃須、穿衣等；但是術側上臂不能活動，并且活動不能引起術側肩關節疼痛。術后6周以內，不能用術側手臂從床上或椅子上起身。在使用鼠標和鍵盤時，要確保上臂不能離開身體。在洗澡時，可以向前彎腰，讓術側手臂自然下垂，然后用對側手臂去清潔術側手臂。總之，術后早期不能主動活動術側肩關節，術側上臂不能離開身體。

1.4 術后的鎮痛治療

術后的鎮痛方法包括藥物治療和理療。對于肩袖修復的患者，術后至少12周內不能服用任何非甾體類抗炎鎮痛藥物（如布洛芬、萘普生等），因為這些藥物會影響肌腱愈合；可以服用泰諾或阿片類藥物。冰療（3～4次／d）和神經刺激治療有助于緩解疼痛［8］。

1.5 術后禁煙

Galatz等［9］在大鼠的岡上肌肌腱修復模型中報告，尼古丁會延遲肌腱愈合。尼古丁組腱-骨界面的力學特性比鹽水對照組差。術后第10天，尼古丁組的最大應力更低，炎癥持續的時間也比鹽水對照組更長。術后早期，尼古丁組的細胞密度、細胞增殖以及Ⅰ型膠原表達均更低。因此，尼古丁可以延遲腱-骨界面的瘢痕降解和重塑。

2 肩袖肌腱愈合的生物學過程

正常的肩袖腱-骨界面Ⅰ型膠原纖維互相交錯，連續插入肱骨［10］。血管有序地遍布肌腱；距離肱骨頭越近，肌腱中的血管越小，數量越少［10-11］。腱-骨界面在組織學上包括4個不同的區域，依次為肌腱、未礦化的纖維軟骨、礦化的纖維軟骨以及骨［12］。

動物試驗［13-14］證實，正常的肌腱愈合過程與發育過程中自然形成的腱-骨界面完全不同：肌腱和骨之間由以Ⅲ型膠原纖維為主的纖維血管瘢痕組織連接，而不形成正常的4個不同的組織區域［15-16］。這種瘢痕組織不形成纖維軟骨帶；特別是缺少礦化的纖維軟骨帶［17］。這可能是由于腱-骨界面過度活動致使肌腱負荷過重。這種纖維血管瘢痕組織比原始的腱-骨界面弱，容易造成修復失敗。

肩袖肌腱愈合過程可以分為3期：炎癥期、修復期以及重塑期。肩袖修復術后4周，修復肌腱的強度可以達到正常肌腱強度的20%；術后8周可以達到40%，術后12周達到60%，術后16周達到70%，術后32周達到80%。基于肩袖肌腱的愈合過程和特點，術后不同階段應當采用不同的康復方法。

3 術后康復方法

3.1 被動活動期（術后0～6周）

3.1.1 康復目標：該期是肌腱愈合期，首要目標是保護修復肌腱的完整性。通過逐漸增加被動活動度，防止肩關節黏連，同時降低肩關節炎癥和疼痛。

3.1.2 保護措施：使用肩臂吊帶制動術側上臂，只有在做功能鍛煉時才能拿掉；術側肩關節避免主動活動，避免拿舉物體，不能向后背活動，不能做拉伸活動或突然活動，不能用術側手臂從躺臥位或坐位支撐起身；要避免過度的或引起疼痛的被動活動和拉伸活動；保持切口清潔干燥。

3.1.3 生活指導：只要用肩臂吊帶制動術側手臂，就可以進行正常的日常生活活動；可以每天冰敷術側肩關節3～4次，每次20 min；躺在床上時，可以在術側肘部下面墊一個枕頭或毛巾卷，使上臂處于輕度屈曲狀態，不能后伸術側肩關節；可以拿掉肩臂吊帶，進行伸肘活動（保持手掌向上）；術后4周內全程使用肩臂吊帶制動術側手臂，4～6周之間，可以逐漸拿掉吊帶；可以步行，但不能跑步。

3.1.4 康復方法：每天功能鍛煉3次，功能鍛煉結束后患側肩關節進行冰敷；所有的功能鍛煉都是從仰臥位開始，仰臥位時重力對患肢的影響最小，肩部肌肉更松弛，這樣在進行活動度練習時，對肩袖肌腱的刺激最小。術后第1天開始手、腕、肘關節的主動活動；并開始鐘擺懸掛練習，即術側手臂自然下垂懸掛，每次懸掛1 min，重復10次為1組。術后第7天開始仰臥位被動前屈上舉，上舉到90～100°，維持5～10 s，重復10～15次；同時開始被動外旋，外旋到30°，維持10 s，重復10次。術后3周開始鐘擺練習，即術側手臂自然下垂懸掛，輕輕前后擺動，或做圓周運動。

3.2 主動活動期（術后6～12周）

3.2.1 康復目標：修復的肩袖肌腱進一步愈合；逐漸恢復到完全的被動活動度；進一步控制術側肩關節的炎癥和疼痛。

3.2.2 保護措施：避免做引起術側肩關節不適的活動或拿舉物體；不能用術側手臂支撐身體；不能做突然的推拉運動；術側肩關節不能過多地向后背活動；避免用術側手臂騎自行車。

3.2.3 生活指導：可以進行日常生活活動，如洗澡、穿衣、開車、使用電腦、吃飯；不要拿起重于一杯水的物體；仍然不能跑步。

3.2.4 康復方法：每天功能鍛煉2次，功能鍛煉前熱敷術側肩關節，功能鍛煉后進行冰敷；繼續進行仰臥位被動活動度練習，包括前屈上舉、外旋和外展。術后6周開始主動輔助活動度練習。包括前屈上舉，由仰臥位到坐位，最后站位，每組10次。術后6～8周開始主動活動度練習，包括前屈上舉和外旋。術后10周開始肩關節拉伸練習，包括后背內旋拉伸練習、側臥內旋拉伸練習、體前內收拉伸練習和外旋拉伸練習，每次維持10～30 s，重復10次。

3.3 早期肌力練習期（術后12～16周）

3.3.1 康復目標：恢復完全的主動活動度；恢復肩關節的動態穩定性；逐漸恢復肩關節肌力、力量和耐受力；逐漸恢復肩關節日常生活能力和工作能力。

3.3.2 保護措施：不要拿舉＞2 kg的物體；不要做突然的上舉、推拉運動，不要把物體舉過頭頂；不能騎自行車；不要做體側外展的肌力訓練；不要拇指向下抬起手臂，抬起手臂時要保持拇指向上。3.3.3康復方法：由每天功能鍛煉1次，逐漸過渡到隔天功能鍛煉1次；功能鍛煉前熱敷術側肩關節，功能鍛煉后冷敷；繼續進行肩關節拉伸練習。包括上舉肌力練習、外旋肌力練習和肱二頭肌練習，維持2～3 s，重復10～15次，共3組。

3.4 高級肌力練習期（術后16～24周）

3.4.1 康復目標：保持完全的無痛的主動活動度；改善術側肩關節肌力、力量和耐受力；逐漸恢復完全的功能活動［18］。

3.4.2 保護措施：不能拿舉＞4 kg的物體；不要做突然的上舉和前推活動；不要做會引起術側肩關節疼痛或者肩關節的活動度和力量不足以完成的活動。

3.4.3 康復方法：每天進行拉伸練習；每周進行3次肌力練習；針對不同的運動、工作要求進行針對性訓練。

4 小結

正確的術后護理和合理的功能康復是肩關節鏡肩袖修復術后肩關節功能恢復的關鍵之一。護理工作人員和康復指導者要通過與術者溝通，充分理解手術技術，從而為患者提供正確的護理和康復指導［19］。在進行康復指導時［20-21］，需要考慮患者的年齡、活動水平、癥狀持續時間［22］、肩袖損傷大小、損傷的部位、損傷的肌腱數目［23-26］、肩袖組織的質量、肌肉萎縮情況以及其他病變情況，制定個體化的康復方案。要通過與患者充分交流，建立良好的醫患關系，取得患者的信任，讓患者充分理解康復過程和方法，提高患者的依從性。通過術后的密切隨訪，了解患者的康復進程，糾正其功能鍛煉過程中的錯誤，保持康復治療的連續性。

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R 473.6

A

1672-2353（2014）22-157-03

10.7619／jcmp.201422058

2014-06-15

盧耀甲，E-mail：drluyaojia＠163.com