同步換血治療新生兒膽紅素腦病的臨床護理體會

鄒平林

（江蘇省連云港市婦幼保健院新生兒科，江蘇連云港，222006）

同步換血治療新生兒膽紅素腦病的臨床護理體會

鄒平林

（江蘇省連云港市婦幼保健院新生兒科，江蘇連云港，222006）

新生兒；膽紅素腦病；同步換血技術；護理

新生兒膽紅素腦病是由于游離間接膽紅素通過新生兒未成熟的血腦屏障滲入腦組織，沉著在腦細胞引起膽紅素腦病，可造成神經系統嚴重后遺癥，甚至死亡。在新生兒膽紅素腦病早期仍存在高膽紅素血癥，迅速降低血清膽紅素水平可以減輕患兒的腦損傷。新生兒換血技術是降低膽紅素水平最為有效的方法，是治療新生兒膽紅素腦病的重要方法之一。因換血前患兒已有神經系統受損表現如嗜睡、昏迷或抽搐，換血過程中患兒存在血壓波動、栓塞、感染以及電解質紊亂等，因此加強對膽紅素腦病的新生兒換血的臨床護理極為重要。本研究回顧分析了24例早期新生兒膽紅素腦病患兒換血治療的臨床護理資料，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月—2013年12月在本院采用換血技術治療的膽紅素腦病新生兒24例，所有診斷均符合《實用新生兒學》新生兒膽紅素腦病診斷標準［1］；其中男13例，女11例，日齡2～12 d，平均日齡（6±3）d，平均出生體質量為（2 560±680）g，Apgar評分7～10分者為18例、4～7分6例，平均血清總膽紅素濃度為（470.45±32.33）mmol／L；患兒臨床表現均有嗜睡、吸吮反射和肌張力減退，10例伴有四肢抽搐或角弓反張現象。

1.2 方法

1.2.1 家屬溝通：換血治療前與家屬溝通，告知換血技術的機理、操作流程、可能的醫療風險以及防范預案，獲得家屬同意后，進行知情同意書簽字。

1.2.2 換血前準備：換血治療前、后均禁食2 h，或抽出胃內容物，防治患兒因嘔吐物窒息發生意外。換血前給予雙面藍光光療、靜滴白蛋白及碳酸氫鈉等綜合治療［2］。溶血患兒給予靜脈注射用人血丙種球蛋白1 g／kg靜滴。血源選擇：非溶血患兒，選與患兒同型新鮮血；ABO溶血病者選用O型血紅細胞懸液，AB型血漿，并將紅細胞與血漿按2∶1比例混合的血液；RH血型不合溶血病所致的膽紅素腦病時，血源選擇紅細胞RH血型采用和母親相同的RH陰性血型，而ABO血型用與新生兒同型或O型血。使用前嚴格進行交叉配血試驗。換血量按150～180 mL／kg。換血前血液應放置于36～37℃暖箱中溫化后使用。

1.2.3 換血方法：換血在手術室中進行，將患兒置于開放式輻射搶救臺上，注意保暖，取仰臥位，密切監護心率、呼吸、血壓、氧飽和度和體溫等生命體征，觀察皮膚顏色、患兒反應等。換血時將所選血源按2：1比例混合后用輸液泵輸入血液，輸血通道選用左橈靜脈，抽血通道選用對側肢體動脈。避免頭部靜脈穿刺引起頭皮外傷或擠壓致早產兒顱內出血。抽血、輸血同步進行，通過靜脈均勻輸血，每次抽血10 mL。2～3 h完成。換血量每達100mL血液.給予10%葡萄糖酸鈣1～2 mL。換血后常規進行心率、呼吸、血壓、氧飽和度等的監測24 h，測定新生兒神經行為評分。換血前、中、后，常規給予血常規、電解質、血糖、肝腎功能、血氣分析等檢查［3］。

1.2.4 臨床療效判斷標準：痊愈，血清膽紅素濃度降至正常范圍，臨床癥狀及體征消失，患兒一般情況好。好轉，膽紅素濃度較治療前下降，臨床癥狀及體征好轉，患兒一般情況尚可。

2 結果

經換血技術治療后，24例新生兒膽紅素腦病患兒均1次換血成功，換血前平均血清總膽紅素（470.45±32.33）mmol／L，換血后血清總膽紅素水平下降至（250.28±16.50）mmol／L，間接膽紅素由（378.56±20.44）mmol／L降至（182.54± 19.08）mmol／L，換血治療前后差異均有統計學意義（P＜0.05）。4例血培養陽性者換血后全部為陰性，換血后出現2例低鈣血癥，給予補鈣治療后均糾正，1例低血壓休克，給予生理鹽水10 mL／kg擴容后糾正，無局部感染、呼吸衰竭、心律失常等并發癥。治療2周內癥狀均消失；隨訪6～12個月20例未發現異常，2例留有肢體運動障礙，2例智能發育落后。

3 護理

3.1 術前準備

3.1.1 換血前心理準備：加強與家屬的醫患溝通，充分告知換血治療的重要性、方法以及可能發生的并發癥與防范措施，獲得家屬的同意，簽署知情同意書，建立其對換血的信心，減少不必要的憂慮。

3.1.2 環境準備：換血術最好在手術室進行，保證環境的無菌，也可在NICU內進行，但術前應進行NICU環境消毒，預熱輻射保暖臺，控制環境溫度在25℃，濕度在50%～60%。

3.1.3 換血前備物：包括換血所需的控制泵、各種針筒、三通、延長管、監護儀、微量血糖儀、試管、無菌巾等；藥品準備：5%、10%葡萄糖注射液，生理鹽水、肝素、10%葡萄糖酸鈣注射液，魚精蛋白；所選血源：紅細胞、血漿等。

3.1.4 人員準備：護士4名，包括操作護士2名、記錄護士1名、巡回護士1名；醫生2名，包括主治醫師1名、副主任醫師1名。人員均應了解換血操作流程，能處理換血中出現的風險與預案。

3.2 患兒準備

術前了解患兒的膽紅素腦病的程度與生命體征，特別是要保證血壓、呼吸、心率、氧飽和度穩定在正常范圍；換血前30 min對于有抽搐的患兒應檢查鎮靜是否適當，并進行鎮痛以減輕患兒不適。對有呼吸抑制、嗜睡或昏迷的患兒應給予密切觀察，必要時給予呼吸支持；注意術前禁食或抽空胃內容物，防止術中嘔吐物誤吸致窒息，體位上可以給予“鳥巢式”護理［4］。

3.3 術中護理

注意患兒的保暖、生命體征監測，嚴格遵守無菌操作，注意換血時輸入血量與輸出血量的同速等量，防止血壓波動，注意穿刺部位有無滲漏以及腫脹，防止空氣、血凝塊栓塞，防治感染。

3.4 術后護理

術后加強護理，繼續監測生命體征和給予藍光光療，拔除留置針時注意注射部位的干燥清潔，防治感染。

4 討論

新生兒膽紅素腦病是由嚴重高膽紅素血癥所致［5-6］，因未結合膽紅素滲入腦組織沉著于基底神經核、丘腦、丘腦下核等部位，抑制腦組織對氧的吸收，導致腦損傷，甚至死亡，可留有智能低下、運動姿勢異常等后遺癥。新生兒換血療法是有效清除血中游離膽紅素的重要方法，可防止膽紅素腦病進一步加重［7］。

換血有多種途徑，動靜脈同步換血是從身體的一側動脈抽出患兒血液，同時從身體對側的靜脈輸入同步等量的血液，防止血流動力學的波動，可減少對心血管系統的不良影響，因而換血效果好。護士首先需了解患兒的病情，對患兒進行安撫，準確進行動靜脈穿刺是確保及時進行換血、減少并發癥、降低病死率的先決條件。護士應熟練掌握外周動靜脈的解剖位置、穿刺技巧，肱動脈位于肱二頭肌腱內側，相對粗大，穿刺成功率高，橈動脈相對細小，穿刺留置針有一定難度，但是橈動脈穿刺損傷小［8-9］。換血前患兒應禁食，防止嘔吐窒息，同時，加強對患兒的觀察，嚴密觀察患兒的生命體征、貧血程度及全身癥狀，注意抽搐的控制，防止誤吸，預防和治療心力衰竭、呼吸衰竭等。換血過程中注意對膽紅素腦病患兒生命體征的嚴密觀察，每15 min記錄1次生命體征，特別注意有無抽搐、低血糖、呼吸衰竭等發生。換血操作應嚴格無菌操作，注意防止空氣、血凝塊栓塞以及出血發生，幫助及時送檢血常規、出凝血時間、膽紅素水平變化、血糖、電解質等檢驗標本。換血后繼續禁食2～3 h，密切監測患兒精神反應、黃疸、血壓、體溫、呼吸、心率等生命體征變化，發現異常及時報告醫生積極處理［10-11］。術后拔除動脈留置針，局部按壓10～15 min，防止出血。

［1］邵肖梅.實用新生兒學［M］.第4版.北京：人民衛生出版社，2011：303.

［2］張軍營.新生兒黃疸藍光照射治療的臨床護理體會［J］.當代醫學，2010，16（6）：130.

［3］閻俊榮.重癥高膽紅素血癥換血術的監護與護理［J］.河北醫學雜志，2013，37（4）：615.

［4］董聰，李怡秋，周傳鑾.新生兒高膽紅素血癥外周動靜脈同步換血治療中的護理要點剖析［J］.中醫臨床研究，2013，5（11）：108.

［5］毛健.新生兒膽紅素腦病發病機制與臨床評價［J］.中國小兒急救醫學，2009，16（6）：520.

［6］鐘榮華.新生兒重度高膽紅素血癥換血治療16例分析［J］.黑龍江醫學，2013，37（12）：1202.

［7］王亮，李小紅，潘家華.新生兒高膽紅素血癥1082例臨床分析［J］.安徽醫學，2013，37（1）：15.

［8］陳翠卿.護理干預在外周動靜脈同步換血患兒中的應用［J］.齊魯護理雜志.2012，18（5）：88.

［9］曾詠梅.新生兒外周動靜脈同步換血療法中不良反應的原因與護理［J］.中外醫學研究，2013，11（5）：80.

［10］貢玉勤.預防新生兒黃疸并發膽紅素腦病的臨床護理［J］.當代醫學，2012，18（11）：125.

［11］李鳳芹.預防新生兒黃疸并發膽紅素腦病的護理體會［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010，27（7）：1160.

R 473.72

A

1672-2353（2014）22-187-02

10.7619／jcmp.201422071

2014-06-28