創傷致多器官功能障礙綜合征成功救治1例

房 毅，彭 玲

患者，男，28 歲。 司機，系車禍致傷。 于 2012－10－16－22：25（傷后3 h）送入筆者所在醫院。入院時患者血壓測不出，心率62次/min，自主呼吸30次/min，指脈氧飽和度90%。意識為淺昏迷狀態，雙瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，雙肺可聞及少量濕性啰音，心音低，律齊，四肢無水腫。頭胸腹部CT示：①顱骨及顱內未見異常；②肝Ⅵ段低密度區，肝破裂？③腹腔積血；④右下肺滲出性病變。血紅蛋白79 g/L，凝血四項未見特殊異常。入院后經綠色通道送手術室行急診剖腹探查、肝破裂修補術。術中見腹腔內游離積血約2500 ml，肝臟廣泛挫裂傷，其中左肝外葉可見約6 cm傷口，深達3 cm，右肝后葉臟面可見約8 cm傷口，深達5 cm，肝膈面可見多處創口，肝十二指腸韌帶挫傷；胃十二指腸動脈斷裂；膽總管、門靜脈游離，連續性尚保持，肝動脈可觸及搏動，予吸凈腹腔內積血，結扎肝內斷裂血管及膽管后逐一縫合肝臟傷口，徹底止血，沖洗腹腔；查無活動性出血，放置肝下、膈下腹腔引流管共2根。術中間斷應用多巴胺維持血壓在90/50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa） 以上， 輸紅細胞14 U， 新鮮冰凍血漿1000 ml。術后患者未清醒，轉入ICU繼續治療，給予機械通氣輔助呼吸、輸血、補液、抑制胃酸等治療。術后24 h患者生命體征維持在正常范圍。診斷：車禍致嚴重多發傷，肝破裂，創傷性休克、創傷性濕肺。

術后24 h后患者病情急劇惡化。臨床表現：①肝功能衰竭：患者肝酶及膽紅素明顯升高，AST 3746 U/L、ALT 2858 U/L、 LPS 930 U/L、 AMS 636 U/L、 ALB 32 g/L、 TB 118 μmol/L、DB 81 μmol/L、IB 36 μmol/L；②腎衰竭：24 h 尿量 80 ml，血清 K＋6.15 mmol/L、CR 224 μmol/L；③凝血功能障礙：血小板低至 18×109/L、PT 15 s、APTT 46 s、FIB 1.3 g/L：④消化道功能障礙：胃腸蠕動減弱，胃潴留，腸鳴音消失；⑤呼吸衰竭：創傷性濕肺仍需機械通氣輔助呼吸；⑥中樞功能障礙：停用鎮靜、鎮痛藥物后呈詭妄狀態，無意識躁動。此時診斷為 MODS（肝臟、腎臟、凝血、消化道、呼吸、中樞）。APECH－Ⅱ評分：45 分，病死風險 86.7%。

針對患者的主要問題給予多種器官功能支持治療：①肝功能支持：行2次血漿置換治療；②腎功能支持：行持續床邊血液濾過腎替代治療，共96 h；③改善凝血功能：補充冷沉淀、新鮮冰凍血漿、輸注維生素K1、葡萄糖酸鈣改善凝血；④消化功能支持：應用促胃腸動力藥，抑制胃酸，預防應激性潰瘍；⑤呼吸功能支持：繼續呼吸機輔助通氣，加大PEEP至15 mmHg，配合大劑量氨溴索祛痰；⑥中樞功能保護：繼續鎮靜、鎮痛，每日定時喚醒評估意識狀態；⑦營養支持：給予腸外營養支持、補充能量25 Kcal/kg·d。以葡萄糖、中鏈脂肪乳為主要供能底物，補充脂溶性維生素、水溶性維生素，補充短鏈氨基酸，白蛋白，應用生長激素促進合成代謝。經上述多種器官功能支持治療7 d，患者病情逐漸好轉，意識清晰，生命體征穩定，血常規、凝血四項、肝功能、腎功能、血氣分析及血清離子均恢復至正常范圍，脫離呼吸機并拔除氣管導管，尿量1500～2500 ml/24 h。胃腸蠕動恢復，開始行腸內營養支持，于入ICU后第11天轉入普通病房繼續治療。

多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是在嚴重創傷、燒傷、大手術、休克、感染等過程中，同時或相繼出現2個以上器官損害以至衰竭的綜合征，或出現與原發病無直接關系的序貫或同時發生的多器官功能障礙。其發病機制是全身炎癥反應綜合征，通過誘發機體釋放促炎癥介質，激發細胞的防御能力，抗感染和促進組織的修復，但過度釋放會破壞促炎癥介質與抗炎介質之間的平衡。當促炎癥介質占優勢時，將出現全身炎癥反應綜合征。另外，單核細胞除釋放炎癥介質外，同時還釋放前列腺素，可明顯抑制T淋巴細胞有絲分裂、轉化生長因子Ⅱ－2生成和受體表達及B淋巴細胞合成抗體，從而降低機體免疫力，進而加重全身炎癥反應綜合征，最終導致多器官功能衰竭。本文患者是由于嚴重車禍、創傷性休克、創傷性濕肺導致全身炎癥反應綜合征，繼而導致MODS。其肝、腎、呼吸、凝血功能障礙達到了衰竭程度，經強有力的多器官功能支持取得了令人滿意的效果，諸多器官功能支持手段中最重要的治療手段是血液濾過治療，后者根據膜平衡原理，使血液中代謝產物通過半透膜彌散到置換液中，同時透析膜還能吸附部分炎癥介質，而置換液中的物質（如碳酸氫鹽和醋酸鹽等）也可彌散到血液中，以清除體內有害物質及炎癥介質，補充體內所需物質，調整水、電解質及酸堿平衡，保持內環境穩定，改善意識障礙、心功能不全及肝、腎功能。