中醫與腫瘤姑息治療

何曦冉 李萍萍

（北京大學腫瘤醫院，北京，100142）

中醫與腫瘤姑息治療

何曦冉 李萍萍

（北京大學腫瘤醫院，北京，100142）

中醫和西醫在中國長期并存的情況使中西醫結合成為我國腫瘤治療模式的突出特點，多學科治療也是當前腫瘤治療的主要趨勢。辨證論治是中醫診治疾病的基本方法和精髓，而腫瘤姑息治療的核心內容正是對痛苦癥狀的有效控制。在癥狀控制方面，中醫與西醫姑息治療著眼點高度一致，即關注患者不適癥狀，提高患者生活質量，但具體干預措施各有特點。作者對中西醫腫瘤癥狀控制和生活質量研究的最新進展做一綜述，相信將中國傳統醫學的經驗與西醫科學研究方法相結合，一定會對患者的健康和醫學的進步做出新的貢獻。

中醫；腫瘤癥狀；姑息治療

1 中醫辨證與姑息治療核心理念

中醫有幾千年的歷史，是我國的醫學瑰寶。《傷寒論》和《金匱要略》的問世，確定了中醫經絡臟腑辨證論治的基礎和標準。經歷代醫家的實踐證實，辨證論治是中醫診治疾病的基本方法和精髓。“有諸內者，形諸外，欲知其內者，當觀乎外”。醫生通過形于外的“證”，認識機體內在的病機變化，去偽存真，化繁為簡，指導施治。從而減輕患者的不適癥狀。同時認為“惟知療人之疾，而不知療人之心，欲求疾愈，不亦愚乎”。強調只關注解除患者身疾的痛苦，不關心患者的心理因素，是不能做一個好醫生的。

姑息治療的重要核心是對疼痛和其他痛苦癥狀進行有效控制。同時依據患者/家屬的要求，提供社會心理和精神關懷。盡可能地改善患者的生存質量，而不以病期或其他治療為出發點。在改善痛苦癥狀這一點上，中醫與腫瘤姑息治療的著眼點是一致的，均關注患者的不適癥狀，也同樣關注患者的心理感受，并給與幫助和心理支持。

中醫基于審證求因的診治理論，對癥狀的研究頗為細致，按內、外、婦、兒、五官等各系統癥狀分類，僅內科就可列出200種癥狀以上。我們在美國MD.ADERSON13個腫瘤常見癥狀量表的基礎上，經過多中心調查分析，增加了中醫治療腫瘤常見的10個癥狀，共列出常見癥狀23個條目[1]。為進一步癥狀研究打下基礎。由于中醫辨證的目的在于施治用藥，故更多關注癥狀陰陽表里虛實寒熱的表現特點及臟腑經絡上中下三焦的病位；治療效果以患者主訴感覺為主，但感覺變化程度較為粗略。西醫重視研究運用癥狀評估工具，以使改善程度量化，客觀化，更加便于統一臨床研究標準。在堅持中醫理論的同時，汲取西醫量化研究的方法，有利于中醫向前邁進，在更大的空間展現優勢。

中醫和西醫在中國長期并存的情況，使中西醫結合治療腫瘤成為我國腫瘤治療模式的特點。中西醫結合，多學科綜合治療已成為一種趨勢。下面就腫瘤常見癥狀、腫瘤生活質量中西醫臨床研究進展做一簡要概述。

2 腫瘤常見癥狀控制的研究進展

腫瘤患者在疾病進展及治療過程中承受著巨大的癥狀負擔，嚴重影響其生活質量。最常見的癥狀包括疼痛、疲乏、厭食、惡心嘔吐、便秘、抑郁焦慮、周圍神經損傷、潮熱及呼吸困難等[2]。除腫瘤進展本身所致不適癥狀外，醫源性操作亦可造成諸多不良反應，如化療導致惡心嘔吐，阿片類藥物導致便秘等。疾病進展及治療均可導致晚期腫瘤患者長期罹患多種中、重度不適，繼而生活質量嚴重下降[3]。

2.1 疼痛（Pain） 約40%～85%腫瘤患者在疾病不同階段承受著疼痛折磨，新診斷患者疼痛發生率約為25%，接受抗腫瘤治療者約33%，而晚期腫瘤患者則高達75%，該癥狀嚴重影響其生活質量[4]。

近年來，中醫針灸方法在癌痛緩解方面進行了積極的探索研究。Garcia MK等經過綜合檢索廣泛收集針刺療法用于腫瘤癥狀控制的隨機對照試驗，共納入41項較高質量研究研究，涉及癥狀包括疼痛、惡心、潮熱、疲乏、睡眠障礙等。其中2項雙盲研究為開胸術后鎮痛緩解效果（針刺部位：LI4、GB34/36、TE8，頻率：2次/d，共7 d），分別納入25例及38例患者，研究均提示針刺可有效改善癌痛程度[5]。在骨轉移疼痛方面，Von Moos R等合并分析三項Ⅲ期隨機雙盲臨床試驗用以比較狄諾塞麥和唑來膦酸疼痛緩解效果差異，共納入5 544例晚期實體瘤并骨轉移患者。該研究發現在阻止疼痛進展和疼痛緩解方面，狄諾塞麥明顯優于唑來膦酸[6]。

2.2 癌性疲乏（Cancer－related Fatigue，CRF） 癌癥相關疲乏是癌癥患者所報告的最痛苦的癥狀之一。約1/3腫瘤患者可能并發CRF，約30%CRF在治療結束后仍持續多年[7]。接受化療或放療以及發生轉移的患者中，大多數都會出現癌癥相關性疲乏。CRF治療應首先針對病因，包括嚴重貧血或營養不良、睡眠障礙、疼痛及甲狀腺功能減低等；目前針對CRF治療的西藥有哌醋甲酯、類固醇激素、莫達非尼等；中醫藥主要包括中藥復方和針灸治療，非藥物治療包括認知教育、行為干預等。

由于腫瘤患者中CRF癥狀發生率較高，且明顯影響患者的生活質量。如何有效緩解CRF是長期以來腫瘤姑息領域積極探索的問題。Yennurajalingam S等實施一項隨機雙盲對照臨床試驗以探究地塞米松是否有助于改善癌性疲乏。該研究結果提示，相比于安慰劑組地塞米松可有效改善晚期腫瘤患者生活質量及癌性疲乏[8]。這項在晚期癌癥患者中評估地塞米松的研究結果支持NCCN指南關于可對臨終患者進行皮質類固醇治療以短期緩解CRF的建議。這項試驗的持續時間只有2周，并沒有關注延長地塞米松的治療時間是否會持續獲益。Montgomery GH等實施一項隨機對照臨床試驗，納入接受放射治療乳腺癌患者200例。該研究報道認知治療聯合催眠療法（Cognitive－Behavioral Therapy plus Hypnosis，CBTH）可有效改善疲乏量表FACIT（the Functional Assessment of Chronic Illness Therapy）及VASs（Visual Analog Scales）評分，提示CBTH療法可有效改善乳腺癌患者疲乏癥狀[9]。中醫藥在CRF控制方面的研究也很活躍。Jeong JS等實施一項為期2周的隨機對照臨床試驗，該研究提示規律服用補中益氣湯（該組方由黃芪、人參、當歸、甘草、升麻等組成）可有效緩解患者疲乏癥狀，患者的CRF量表評分VAS－F（Visual Analogue Scale of Global Fatigue）、FACT－F（Functional Assessment of Cancer Therapy－Fatigue）及TOI－F（Trial Outcome Index-Fatigue）顯著降低（VAS－F：－1.1±2.1 VS 0.1±0.9；FACT－F：8.0±13.6 VS－2.2±14.1；TOI－F：6.5± 9.2 VS－0.5±10.9）。該中藥復方可顯著改善腫瘤患者癌性疲乏及生活質量[10]。Molassiotis A等實施一項隨機對照試驗以比較針刺聯合常規治療與常規治療對于CRF的治療差異，共納入302例乳腺癌患者。該研究提示針刺聯合常規治療可有效改善乳癌患者的疲乏，顯著降低MFI（Multidimensional Fatigue Inventory）疲乏評分，提高腫瘤生活質量評分（Functional Assessment of Cancer Therapy－General quality－of－life scale）顯著改善生活質量[11]。為探究針刺可否改善化療后慢性CRF，Deng G等實施一項隨機、雙盲、虛擬針刺臨床試驗，納入患者74例，均為化療完成后CRF至少持續2個月者。2組隨機給予真實針刺或虛擬針刺（CV4/6、KI3、ST36、SP6、LI11、HT6；1次/周，共6周）。其結果提示2組患者CRF量表BFI（Brief Fatigue Inventory）評分均有所下降，但差異無統計學意義，有待進一步大樣本研究驗證[12]。

2.3 惡心嘔吐（Nausea and Vomiting） 惡心、嘔吐癥狀在腫瘤患者中比較常見，可能導致生活質量下降、焦慮、抑郁及服藥依從性下降等。相關數據顯示，約60%腫瘤患者自訴惡心，30%患者有嘔吐癥狀[13]。緩解控制惡心嘔吐癥狀的常見藥物包括胃復安、氟哌啶醇、奧氮平、昂丹司瓊等。

近年來，中醫藥在改善惡心嘔吐癥狀方面也有不少報道。Enblom A等在瑞典大學附屬醫院實施一項隨機對照臨床試驗以探究針刺法用于惡心嘔吐癥狀的確切效果，共納入215例接受放射治療的腫瘤患者，隨機給予真實針刺或虛擬針刺（PC6；2～3次/周，持續至放療結束）。該研究發現真實針刺與虛擬針刺治療組患者每日嘔吐次數均有所減少，但二者差異無統計學意義（RR 1.1，95%CI，0.9－1.4），有待相關試驗進一步驗證針刺確切效果[14]。Suh EE等在韓國首爾癌癥中心實施一項隨機對照試驗，共納入120例擬行化療的乳腺癌術后患者，療程5 d，惡心嘔吐癥狀的基線水平為中重度。其結果提示，與空白對照組比較，內關穴位（P6）針壓法聯合咨詢服務組患者的量表Rhodes Index of Nausea/Vomiting評分有所改善，提示該種聯合治療可一定程度改善乳腺癌患者化療相關惡心嘔吐癥狀[15]。Panahi Y等實施一項隨機對照臨床試驗以探究生姜是否有助于改善化療所致惡心嘔吐，共納入100例擬行化療的乳腺癌患者，隨機給予生姜（15 g/d）聯合標準止吐治療（格拉司瓊+地塞米松）或標準止吐治療，療程為4 d。觀察化療后第2，3，4天，每天第6 h、6～24 h時嘔吐情況。分別評估Rhodes Index of Nausea/Vomiting量表評分。其結果提示在化療后6～24 h生姜聯合常規止吐治療可有效緩解乳腺癌患者惡心癥狀[16]。

2.4 周圍神經損傷（Peripheral Neuropathy，PN） 約20%～40%化療患者可能并發周圍神經損傷（Peripheral Neuropathy，PN），該損傷在化療結束后可持續數月至數年不等，嚴重影響腫瘤患者生活質量[17]。對于PN，目前仍無有效治療藥物。目前報道的研究包括度洛西丁，針灸治療等。

Smith EML等實施一項隨機雙盲對照臨床試驗以探究度洛西汀是否可有效緩解PN，在8個NCI（National Cancer Institute）資金支持的研究機構納入年齡≥25歲的231例患者，曾在社區或醫院接受相關治療，感覺神經病變評分≥1分。2組患者隨機給予度洛西汀（30～60 mg/d）或安慰劑，療程6周，疼痛評估使用量表Brief Pain Inventory－Short Form。其結果提示，在第5周度洛西汀和安慰劑組疼痛評分分別為0.34（95%CI，0.01－0.66）VS 1.06（95%CI，0.72－1.40），即度洛西汀可顯著改善PN癥狀[18]。針刺對于PN的效果也有報道。Donald GK等實施一項小樣本、單組臨床研究以初步評估針刺對于PN的緩解力度，納入18例患者給予針刺治療（SP6、ST36、LV3、LI4、BL60、Ba Feng；1次/周，共6周）。其結果顯示通過針刺治療82%（14/18）患者神經癥狀可得到有效改善[19]。

2.5 潮熱（Hot Flashes，HF） HF亦是腫瘤患者常見癥狀之一，可伴有心悸、睡眠障礙或焦慮，嚴重影響患者生活質量。HF發生率在女性乳腺癌約51%～81%、前列腺癌約69%～76%[20]。西藥治療HF主要包括抗抑郁藥、抗腎上腺素藥、黃體酮及替勃龍等。中醫針灸治療的臨床研究在這一領域十分活躍，報道較多。

為評估加巴噴丁（900 mg/d）VS維生素E對于乳腺癌患者潮熱癥狀的控制效果，Biglia N等納入115例乳腺癌患者實施隨機對照臨床試驗。其結果提示，加巴噴丁組HF頻次顯著降低（57.05%～66.87%），維生素E組略有降低（7.28%～10.02%），即加巴噴丁可有效改善乳腺癌患者潮熱癥狀[21]。Yamaguchi N等通過廣泛檢索收集文法拉辛/加巴噴丁治療腫瘤患者HF的隨機對照試驗，最終納入5例較高質量研究，共涉及588例接受雌激素治療患者。Meta分析結果提示文法拉辛/加巴噴丁治療總體效應量為－0.630（95% CI[－0.801，－0.459]），可顯著改善該類人群潮熱癥狀[22]。針刺在改善HF癥狀方面的研究也很活躍。以針刺改善前列腺癌患者HF為例，Lee MS等系統檢索14個常見數據庫后納入1項隨機對照試驗和5項觀察性研究。該隨機對照試驗提示，人工針刺與電針刺治療均可有效降低HF頻次，且人工針刺聯合電針刺方案優于單純人工針刺方案（HF頻次降低：57%VS 47%）。而5項非隨機觀察性研究亦報道針刺治療可有效降低HF頻次[23]。Frisk J等實施一項多中心、前瞻性的隨機對照試驗以探究電針刺療法可否改善乳腺癌患者潮熱癥狀，結果提示電針刺治療組患者HF頻次由9.6次/24 h降低至4.3次/24 h[24]。

3 改善腫瘤生活質量的研究進展

得益于當前篩查及診療技術的不斷進步，腫瘤患者生存期正普遍延長。一項權威研究報道，在美國約10%腫瘤患者生存期小于1年，約21%生存期1～5年，約30%生存期5～10年，約39%生存期大于10年，即約69%腫瘤患者生存期大于5年[25]。在癌癥生存者中，由于既往治療如放化療不良反應的影響，一些癥狀如疼痛、疲乏、食欲不佳、認知功能障礙等會長期不同程度地困擾著患者，影響生活質量。下面以乳腺癌、前列腺癌及頭頸部腫瘤為例，概述改善腫瘤生活質量方面的研究進展。

3.1 乳腺癌（Breast Cancer，BC） BC位于女性易發腫瘤首位，亦是女性腫瘤患者主要死因。最新數據報道，預計10年內將新增19.7億BC患者，其中10.6億來源于中低收入國家（Low and Middle Income Countries，LMICs）[26]。

BC患者常見癥狀負擔包括疲乏、潮熱、失眠、焦慮抑郁等，諸多臨床試驗探索如何有效控制上述不適以提升BC患者生活質量、改善預后。Chao TC等實施一項多中心觀察性研究以探究唑來膦酸可否改善BC合并骨轉移患者生活質量，366例患者每個月接受4 mg唑來膦酸靜脈輸注，療程24個月。其結果提示唑來膦酸可顯著提高Quality of Life Core Questionnaire 30（QLQ－C30）評分，改善該類患者生活質量[27]。針灸治療在BC生活質量改善方面研究較多。Frisk J等實施一項隨機對照臨床試驗以探討電針療法可否有效改善BC患者生活質量和睡眠狀況。納入45例患者隨機接受電針治療（雙邊BL15/23/32，單邊GV20、HE7、PC6、LR3、SP6/9，30 min/次，1次/周）或常規激素治療，療程12個月。結果提示電針治療及常規激素治療均可改善患者生活質量和睡眠狀況。鑒于激素治療的諸多不良反應，電針治療值得進一步深入評估[28]。Bao T等實施一項雙中心臨床試驗以探究針刺療法能否提升BC患者生活質量，隨機給予47例絕經后BC患者針刺治療（CV4/6/12、LI4、MH6、GB34、ST36、KI3、BL65）或虛擬針刺治療（部位同前），療程8周。結果提示針刺治療可顯著改善抑郁量表CESD（the Center for Epidemiological Studies Depression）評分、潮熱程度/頻次及歐洲生活質量（the European quality－of－life survey）評分[29]。雌激素受體陽性BC患者常規使用芳香化酶抑制劑（Aromatase Inhibitors，AIs），導致骨骼肌肉系統不良反應。關于太極可否改善AIs所致關節痛，Galantino ML等報道12例絕經后BC且自訴關節痛患者行太極鍛煉（1 h/次，2次/周），8周后患者焦慮抑郁量表HADS（the Hospital Anxiety and Depression Scale）評分、乳腺癌功能評估FACT－B（the Functional Assessment of Cancer Therapy－Breast）評分及慢性疾病疲乏評估FACIT－Fatigue（the Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue）評分顯著改善，提示太極可有效改善BC合并關節痛患者生活質量[30]。

3.2 前列腺癌（Prostate Cancer，PCA） PCA位于男性高發腫瘤譜第2位，具有極大異質性，治療方式包括手術、放療及激素治療等[31]。作為PCA常規療法，抗雄激素治療（Androgen－deprivation Therapy，ADT）常可導致多種不良反應繼而影響患者生活質量，如骨質疏松、骨折、肌力下降、代謝綜合征、潮熱、貧血、疲乏、焦慮抑郁、認知功能障礙等[32]。近年來，包括中醫藥在內的諸多研究深入探討改善上述癥狀的可能方案以提升患者生活質量。

為明確有氧/阻力運動可否改善ADT導致的不適癥狀，Gardner JR等通過綜合檢索納入該方案干預PCA患者（接受ADT）的臨床試驗進行文獻系統評價。該評價納入10項較高質量研究，提示有氧/阻力運動可有效提高肌力、改善心肺功能、緩解疲乏，即有氧/阻力運動可一定程度改善PCA患者生活質量[33]。Ashamalla H等實施一項前瞻觀察性研究以初步明確針刺可否改善PCA患者潮熱癥狀，納入14例患者給予針刺治療（GB34、SP6、KI3、ST36、BL15/23、Taiyang、HT7/LI11，30 min/次，2次/周），療程4周，隨訪4周。其結果提示，初始潮熱評分HFS（Hot Flash Score）28.3，治療后2周、6周、8周HFS評分均顯著下降（10.3、7.5、7.0），即針刺可有效緩解PCA患者潮熱癥狀，一定程度改善生活質量[34]。Beer TM等實施一項單組、開放性Ⅱ期臨床試驗以探究電針刺治療可否改善PCA患者生活質量，共納入22例PCA患者（接受ADT）給予電針治療（部位GB34、BL15/23/32、SP6、LI2、HT7；前4周，1次/2周；后6周，1次/周）。其結果提示，第4周9例患者潮熱次數下降大于50%，且對應匹茲堡睡眠質量指數PSQI亦有所改善，8周后20例患者潮熱頻次均較前降低；第4周、第10周HFDIS生活質量評分也均顯著改善。提示電針治療可有效改善PCA患者生活質量[35]。

3.3 頭頸部腫瘤（Head and Neck Cancer，HNC） HNC位于全球惡性腫瘤譜第6位，涉及部位包括口腔、鼻竇部、咽喉部、皮膚、唾液腺等[36]。HNC治療方案涵蓋手術、放化療等，而由之引起的癥狀負擔包括吞咽困難、外貌損毀、聲音改變、黏膜炎、口腔干燥、疲乏及抑郁等，嚴重影響HNC患者生活質量[37]。

抑郁癥狀在HNC患者中普遍存在，嚴重影響患者生活質量。Lydiatt WM等實施一項隨機、雙盲對照臨床試驗以探究艾司西酞普蘭可否改善抑郁癥狀，共納入148例HNC患者分別給予艾司西酞普蘭（10 mg/d，療程16周）或安慰劑（劑量療程同前）治療。結果提示，該藥物可顯著降低抑郁發生風險（＞50%），有效改善HNC患者生活質量[38]。

在針刺緩解HNC放療所致口腔干燥方面，O＇Sullivan EM等經過系統檢索納入3篇相關研究進行系統評價。其中2項研究旨在比較真實針刺與虛擬針刺療效差異，1項研究探討針刺與常規治療效果差異；三項研究均提示針刺可顯著降低唾液流率SFRs（Salivary Flow Rates），一定程度上改善生活質量[39]。Huang YH等實施一項回顧性隊列研究以探究傳統中藥可否改善HNC患者生活質量，回顧性收集曾行放射和/或化療的69例住院患者（周期＞10 d）及74例門診患者。住院患者給予中藥治療，具體中藥組分、劑量及用藥時間據辨證論治各有不同，所用中藥包括白芷、蘆薈、大黃、黃柏、黃連、黃芩、黃芪、西洋參、蒼術等。基線分析顯示，在放化療期間住院患者體重減輕及納差癥狀較門診患者嚴重（P＝0.16）。但結果提示住院患者接受中藥治療后食欲明顯好轉，體重下降程度較門診患者有所改善（－5.43%VS－7.63%），且生活質量評分MDASI（The M.D.Anderson Symptom Inventory）亦提高[40]。

腫瘤的癥狀控制，生活質量的提高是腫瘤姑息治療的重要內容。從腫瘤患者健康管理與生存目標考慮，我們必須認真關注，科學處理。中醫西醫在這一點上有共同的理念和目標，但在干預方法治療手段上各有特點。將祖國傳統醫學的經驗與西醫研究方法相結合，一定會對患者的健康和醫學的進步做出新的貢獻。

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（2014－06－19收稿 責任編輯：洪志強）

Traditional Chinese M edicine and Palliative Care for Cancer

He Xiran，Li Pingping
（Tumor Hospital of Peking University，Beijing 100142，China）

The coexistence of Traditional Chinese Medicine（TCM）and Western Medicine in China over a long time is themain force of combining TCM with Western Medicine.And this kind of integration has also become one prominent feature of cancer therapy model in China，whose treatment idea consistentlymatcheswith themultidisciplinary treatment.Regarded as the basic approach and essence in TCM，the treatment based on syndrome differentiation bears remarkable resemblance to Palliative care for cancer.Both of them are committed to effective control over various painful symptoms，and to improve the quality of life，in spite of different interventions.The authors summarized the latest developments on symptom control and quality of life.We believe that the experience of TCM combined with the scientificmethod ofWesternmedicine，should make new contribution to patients'health and medicine progress.

Traditional Chinesemedicine；Cancer；Palliative care

R273

A

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.07.004

北京市中醫局重點學科項目（中西醫結合腫瘤重點學科）（編號：京中重IV15）

李萍萍，女，主任醫師，教授，主要研究方向：腫瘤中西醫結合癥狀控制和生活質量的臨床與機理研究，地址：北京大學腫瘤醫院，北京市海淀區阜成路52號，100142，E－mail：lppma123＠sina.com