腹腔鏡膽囊切除術中順逆行結合法對預防醫源性膽管損傷的作用分析

陳 明

(江蘇省溧陽市中醫院, 江蘇 溧陽, 213300)

膽道系統的解剖變異較多，加之病理改變的影響，在施行上腹部手術時，特別是行膽囊切除術時，可能發生醫源性膽管損傷(IBDI)。醫源性膽管損傷是膽道外科臨床上最難處理的問題之一。通過檢索解放軍醫學圖書館中文生物醫學期刊數據庫(CMCC)1995年1月—2000年1月全國各級期刊關于膽管損傷的論文,統計來自165個醫療單位2742例醫源性膽管損傷。結果統計顯示膽管損傷的94%與膽囊有關的手術,以膽管橫斷傷為多(47%),損傷類型主要為膽總管(44%)和肝總管(36%),有40%為術中及時發現處理,膽管損傷修復手術因狹窄再手術占總數的23%,術中發現和術后發現及膽管修復的方式有明顯的差異[1]。自1987年3月法國的婦科醫師Philipe Mouret成功地完成了世界上首例臨床腹腔鏡膽囊切除術(LC)以來，腹腔鏡膽囊切除術(LC)至今已在許多國家得到廣泛的應用。隨著腹腔鏡技術的不斷提高，設備和器械的不斷更新、改進和完善,使得LC這項技術日益成熟，但近年來隨著腹腔鏡膽囊切除術的普遍開展，使膽道損傷率有上升的趨勢，國內報道膽管損傷發生率為0.3%～0.75%, 膽管損傷后常引起膽管狹窄，病理復雜需多次手術，預后差。作者對本院2003年1月—2013年12月腹腔鏡膽囊切除術的1456病例行回顧總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1 456例行腹腔鏡膽囊切除術(LC)病例中，男648例，女804例，平均年齡48.6歲，其中膽囊結石伴慢性膽囊炎1053例，膽囊結石伴急性膽囊炎288例，膽囊息肉115例。

1.2 分組及方法

均采用LC術，患者全麻后取頭側抬高位，穿刺充氣后，常規“三孔法”或“四孔法”進腹。其中“順行法”切除膽囊923例，進腹后分離膽囊與周圍組織粘連，解剖膽囊三角，分離出膽囊頸管及膽囊動脈。予鈦夾鉗夾膽囊頸管及動脈后，分別予切斷，將膽囊頸管殘端向右外側牽拉后，將膽囊從膽囊床上電灼剝離，取出膽囊標本。

其中"順逆行結合法"切除膽囊533例，進腹后分離膽囊與周圍組織粘連，解剖膽囊三角，分離出膽囊頸管與膽囊動脈后，分別予鈦夾鉗夾，動脈予電灼切斷，膽囊頸管鉗夾后則放置不予離斷。將膽囊底部向外下方牽拉后，將膽囊從上向下從膽囊床上電灼剝離直至膽囊頸管部位，此時膽囊完全游離，僅有膽囊頸管與膽總管相連接，認清膽總管與膽囊頸管關系后，切斷膽囊頸管，取出膽囊標本。

2 結 果

1 456例LC術病例中，“順行法”切除膽囊共923例，膽囊結石伴慢性膽囊炎706例，膽囊結石伴急性膽囊炎147例，膽囊息肉70例，其中共發生4例醫源性膽管損傷，其中2例為膽囊結石伴慢性膽囊炎，2例為膽囊結石伴急性膽囊炎，膽總管高位橫斷伴缺損1例，膽總管低位橫斷2例，膽總管管壁部分缺損1例，均在術中發現。膽總管高位橫斷伴缺損病例予膽管空腸Roux-Y吻合術治愈，低位橫斷及膽總管壁部分缺損病例予膽管吻合成形+“T”管引流術，6月后拔除T管治愈。

行“順逆行結合法”切除膽囊533例，其中膽囊結石伴慢性膽囊炎347例，膽囊結石伴急性膽囊炎141例，膽囊息肉45例，均未發生膽管損傷。特別提出的是，在手術過程中作者有一次危險經歷：在鉗夾所謂的“膽囊頸管”后，將膽囊底部從膽囊床上剝離時，發現另有一管道與鈦夾鉗夾的管道相連，后證實當時予鉗夾而未離斷的管道為膽總管，予去除鈦夾后，查看管壁未明顯受損。術后患者恢復良好。如果當時采用“順行法”切除膽囊，勢必將造成膽管損傷的惡果。無論膽囊結石伴慢性膽囊炎或急性膽囊炎的LC術中，用順逆行結合法均能有效預防術中醫源性膽管損傷的發生。2組差異顯著。

3 討 論

手術中膽管損傷的危險因素包括多個方面[2]: ① 概念上的錯誤，認為膽囊切除術是一個簡單的小手術，這是非常錯誤的認識，實際上膽囊切除術中存在著潛在的危險，Maingot認為膽囊切除術可能是最復雜最困難的腹部手術之一; ② 個人技術訓練或個人過度自信的個人素質的缺陷; ③ 膽囊解剖的變異，膽囊區變異約占30%～60%，Moosman認為解剖符合膽囊三角關系的只有13%; ④ 急性炎癥期或萎縮性膽囊炎所致的病理變化; ⑤ 切除膽囊的技術因素。

患者膽囊區的變異是已存在的事實，而個人的技術能力又無法在即時的狀態下立刻提升，那么操作的步驟流程就顯得尤為重要了。從本文的回顧分析可以看出，在施行LC手術時，如果在沒有十足的把握下完全可以在鉗夾膽囊頸管后暫時不予離斷，而從肝緣膽囊底部分離膽囊后，完全看清膽囊頸管與膽總管的關系后再行離斷膽囊頸管[3]。這樣“順逆行結合”的方法能很好地減少損傷膽總管的風險。

[1] 郭振武. 膽道外科疑難危重癥學[M]. 天津: 天津科學技術出版社, 2002: 13.

[2] 黃曉強, 黃志強. 醫源性膽管損傷的處理[J]. 中國實用外科雜志, 2001, (07): 135.

[3] 魏建體, 夏先明. 腹腔鏡膽囊切除術嚴重并發癥的因素分析與防治[J]. 瀘州醫學院學報, 2006, (06): 32.