顱內動脈瘤破裂伴側裂區血腫8例急診手術治療體會

陳新成, 孟 偉, 吳自成, 孫來生, 黃啟化

(江蘇省新沂市人民醫院, 江蘇 新沂, 221400)

本院自2012年1月-2014年5月共收治蛛網膜下隙出血(SAH)合并側裂區較大腦內血腫患者8例，手術前有顱高壓表現，其中4例出現腦疝表現，經頭顱CTA或手術證實為腦動脈瘤破裂出血，均經急診手術治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

共8例患者，男3例，女5例；年齡40～65歲，平均55歲。入院時Hunt-Hess分級Ⅲ級者4例，Ⅳ級者3例，Ⅴ級者1例。所有患者均以突發性劇烈頭痛發病，出現進行性意識障礙，單側瞳孔擴大者4例，偏癱者7例，動眼神經麻痹者2例。本組患者既往3例有高血壓病史，其余5例無明顯的高血壓病史。

CT檢查顯示，基底池、側裂池蛛網膜下隙出血合并側裂區腦內血腫，血腫量為30～60 mL, 血腫位于顳葉側裂區者6例，血腫位于額顳葉交界區域2例。手術前4例行CTA檢查顯示大腦中動脈動脈瘤2例，頸內動脈分叉部位動脈瘤1例，后交通動脈動脈瘤1例。另外4例手術前即出現腦疝表現，急診手術探查發現為頸內動脈分叉部位1例，大腦中動脈瘤3例。

1.2 治療方法

本組8例患者均在全身麻醉下施行改良翼點入路血腫清除術，同時夾閉動脈瘤，常規行去骨瓣減壓術，骨瓣約6 cm×8 cm, 術中由于顱內壓力較高，外側裂分離困難，先行切除部分額極腦組織，釋放腦脊液，進入血腫腔，吸除大部分血腫，腦組織張力下降，分離側裂區根部，分離出頸內動脈及大腦中動脈近端，留出足夠放置臨時阻斷夾空間，根據頭顱CTA檢查結果提供的信息，沿血管走向，尋找動脈瘤根據血腫的位置。對于手術前出現腦疝的病例，由于無條件進行CTA檢查的患者，則需根據血腫的形態及位置，根據經驗判斷，動脈瘤的瘤頂朝向及破裂的大致位置，盡量先分離周圍組織，避開瘤頂及可能出血的位置的騷擾，最后在預先放置臨時阻斷夾后再探查分離動脈瘤與載瘤動脈及鄰近穿支動脈的關系，最后夾閉動脈瘤，手術中常規應用3%罌粟堿棉片覆蓋痙攣血管。手術后常規應用血管解痙藥物尼莫地平經微泵輸注, 4 mL/h, 連續治療7～14 d; 同時給予高血壓、高血容量、高血液稀釋度治療。本組患者在手術后3～7 d, 骨窗壓力不高情況下，給予腰椎穿刺放腦脊液或腰大池持續外引流放血性腦脊液。手術后常規復查頭部CT，病情平穩后予CTA復查，以評估動脈瘤夾閉夾閉情況。

1.3 預后評價

根據Glasgow預后分級(GOS)標準評價患者出院時神經功能恢復情況，分為良好、中殘、重殘、死亡。

2 結 果

本組8例患者，其中2例大腦中動脈動脈瘤在夾閉動脈瘤過程出現動脈瘤破裂出血，給予臨時阻斷夾阻斷，調整動脈瘤夾位置，成功夾閉動脈瘤；1例大腦中動脈瘤帶有子瘤，給予子瘤電凝回縮，瘤頸塑形后，夾閉責任動脈瘤，子瘤部位給予肌肉及明膠海綿包裹加固；1例頸內動脈后交通動脈瘤，瘤頸寬約1.0 cm，在夾閉過程中出現瘤頸破裂，給予3枚動脈瘤夾行瘤頸塑形夾閉。本組患者手術后復查頭部CT均未見明顯腦梗死表現，其中2例側裂區滲血量約20 mL，經保守治療，血腫吸收。出院時，3例恢復良好，中殘3例，重殘1例(手術后出現肺部感染、交通性腦積水等并發癥，患者家屬不同意行腦室腹腔分流等手術，給予腰大池持續外引流，自動出院)，死亡1例(頸內動脈后交通寬頸動脈瘤，手術中大出血，約3 000 mL, 給予瘤頸塑形夾閉，手術后第2天出現高滲狀態，糾正后好轉，病程中出現神經源性腹瀉，胃腸功能紊亂，經積極治療，效果不佳，最后出現多臟器衰竭死亡)。

3 討 論

全腦血管數字減影造影(DSA)是診斷顱內動脈瘤的金標準, 但由于其操作復雜，對技術條件要求較高，并且具有一定的創傷和風險, 故難于滿足動脈瘤的急診手術前要求。研究[1]表明，CTA及DSA對診斷動脈瘤的檢出率無顯著差異，二者在動脈瘤的大小、與載瘤動脈關系、動脈瘤空間解剖位置的準確度判斷也無顯著差異。但頭顱CTA與DSA相比，具有快速、無創、安全的優點, 對于顱內動脈瘤急診手術前診斷可完全克服DSA的各種缺點，是一種非常好的快速有效的檢查方法。豐育功等[2]認為頭顱CTA可快速提供動脈瘤的數目、位置、大小、形態、破裂征象、瘤體瘤頸比等重要信息, 及時地進行醫患溝通, 選擇合適的治療方案。本組中4例動脈瘤破裂形成側裂區血腫者, 依據CTA檢查立即行血腫清除及動脈瘤夾閉手術, 取得了較好的效果。

本組中另外4例患者來院時已經出現單側瞳孔擴大，明確診斷為腦疝，進一步行DSA或頭顱CTA檢查可能加重患者病情，延誤搶救時機。故手術前手頭僅有頭顱CT平掃資料，根據血腫的部位及特點可以大致估計動脈瘤的部位：一般后交通動脈瘤出血多位于環池以及側裂池，動脈瘤側出血明顯; 前交通動脈瘤出血多位于前縱裂池并常破入腦室；大腦中動脈動脈瘤出血位于側裂池[2]。本組8例患者中經CTA及手術探查證實大腦中動脈瘤5例，頸內動脈分叉部動脈瘤2例，頸內動脈后交通動脈瘤1例。對于該類患者在急診行開顱血腫清除術時，應做好動脈瘤夾閉的準備，以防在手術過程中大出血不能有效控制[3]。

合并顱內血腫的動脈瘤早期手術，通常顱內壓較高，暴露困難，手術難度較大。本組8例患者均采用改良翼點入路，根據影像學資料，初步判斷動脈瘤與相關血管及血腫三者之間的關系，確定骨窗的范圍大小，盡量磨除蝶骨嵴，以獲得充分的空間。對于術前明確診斷的病例，可釋放腦脊液后依次解剖側裂，打開頸內動脈池，然后向遠端尋找夾閉動脈瘤，如顱內壓較高可根據血腫部位，清除部分血腫后再進一步暴露載瘤動脈及動脈瘤。動脈瘤瘤體及瘤頸清晰完整顯露是準確處理動脈瘤的關鍵，必要時臨時阻斷載瘤動脈以方便暴露及夾閉動脈瘤[4]。本組術前未能行CTA檢查的4例患者，根據血腫位置決定探查的方向，首先向外探查頸內動脈分叉以遠的大腦中動脈M1段、M2段及M3段，大腦中動脈瘤多在M1～M2、M2～M3交界處，如未能發現動脈瘤，繼續分離探查先行分離出頸內動脈顱內段及分叉部位，向內可分離探查大腦前動脈及前交通動脈，直至發現并予夾閉動脈瘤。

在探查過程中出現出血，也為尋找動脈瘤提供了一個方向，迅速清除積血，探查出血部位，條件允許時，用吸引器吸住破口，動脈瘤夾夾閉破口，然后仔細探查分離瘤頸部，調整動脈瘤夾；條件不允許時給予臨時動脈瘤阻斷夾夾閉載瘤動脈有效控制出血，然后再仔細分離探查動脈瘤瘤頸部，選擇合適的動脈瘤夾予瘤頸夾閉；少數難以控制的出血可采用多個動脈瘤夾塑形瘤頸甚至給予動脈瘤孤立術。本組8例患者中唯一死亡病例系頸內動脈后交通寬頸動脈瘤，手術中大出血，約3 000 mL，給予瘤頸塑形夾閉，手術后第2天出現高滲狀態，糾正后好轉，病程中出現神經源性腹瀉，胃腸功能紊亂，經積極治療，效果不佳，最后出現多臟器衰竭死亡。

總之，早期開顱手術，減少牽拉腦組織及對臨近大血管的騷擾，少用或不用臨時阻斷載瘤動脈，采取針對性方法快速有效地處理動脈瘤，保護載瘤動脈及穿支動脈，徹底清除蛛網膜下腔的積血,術后盡早給予腰大池持續引流及常規應用尼莫地平和“3H”療法等，均可減少手術后各種并發癥，提高顱內動脈瘤破裂伴側裂區血腫手術療效。

[1] 于軍, 王壯, 趙明明, 等. 3D-CTA與3D-DSA對顱內動脈瘤診斷價值的比較[J].中華神經外科雜志, 2013, 29(3): 238.

[2] 豐育功, 劉濱, 侯曉群, 等. CT在診斷動脈瘤性蛛網膜下腔出血中的臨床應用研究(附140例報道)[J]. 中國神經免疫學和神經病學雜志, 2011, 18(5): 345.

[3] 張文波,葉敏, 賴湘, 等. 伴發側裂區血腫的顱內動脈瘤早期手術[J]. 現代醫學, 2011, 11:45.

[4] 馮文峰, 王剛, 張國忠, 等. 顱內動脈瘤術中臨時阻斷載瘤動脈的技巧[J]. 廣東醫學, 2013, 34(13) : 2051.