直腸低位前切除術后吻合口瘺的預防和治療

王建江, 蔡圣強, 膨俊杰

(1. 江蘇省靖江市人民醫院 普外科, 江蘇 靖江, 214500;2. 復旦大學附屬腫瘤醫院 腹部外科, 上海, 200032)

研究[1-2]表明，直腸癌低位前切除術后吻合口瘺的發生率要明顯高于高位前切除術，其病死率為6%～22%。早期發現和正確處理可縮短病程，減少病死率。本科在1999年1月—2013年1月收治行低位前切除術直腸癌患者323例，出現吻合口瘺15例，發生率為4.6%，均治愈出院，現報告如下。

1 資料與方法

靖江市人民醫院1999—2013年行低位前切除術直腸癌患者323例，其中男172例，女151例，年齡38～86歲，平均62歲。術后發生吻合口瘺15例，發生率為4.6%; 吻合口瘺發生于術后3～11 d。主要臨床表現為：體溫升高15例，具體表現為術后體溫正常，3～7 d后體溫升高，或術后持續高熱不退；下腹部脹痛和肛門墜脹感12例，4例患者有腹膜刺激征表現。本組15例術后早期引流物均為淡血性，隨術后引流時間延長，后期全部表現為引流管有糞便樣物流出; 11例經保守治療后吻合口愈合，4例行橫結腸造口術，無圍術期死亡病例。

本組11例經診斷為吻合口瘺后，首先予以禁食，加強支持治療，包括全胃腸外營養(TPN), 糾正貧血和低蛋白血癥，早期持續生理鹽水沖洗引流管，保持引流管通暢。有效的抗感染治療；必要時使用生長抑素，以減少腸液分泌；另4例患者因術后早期即發生瘺，且有腹膜刺激征，考慮患者年齡較大且癥狀較重，早期行橫結腸造口轉流糞便。

2 結 果

經保守治療11例患者體溫正常，無明顯自覺癥狀，引流管24 h引流量少于10 mL且非糞性，持續1周，CT檢查無陽性，即認為吻合口已愈合。保守組從吻合口瘺發生至治愈時間平均為32 d，其中最短23 d，最長52 d。行橫結腸造口的4例患者術后癥狀逐漸消失，視個體情況于造口術后3～4 d行橫結腸造口回納術。

3 討 論

直腸前切除術后吻合口瘺是一種嚴重的并發癥，為直腸癌術后主要死亡原因之一。Eriksen等[3]報道1958例直腸癌行前切術后病死率約2.9%,一旦發生吻合口瘺后其病死率高達9.2%，發生吻合口瘺的患者術后60 d內病死率占所有前切除術后死亡率的36%。Vanderstoll等[4]報道1766直腸癌前切除病例的病死率為4.2%，其中37.8%患者死于吻合口瘺。多數文獻[5]報道直腸前切除術后吻合口瘺的發生率約為10%(3%～19%)，低位直腸前切除術后吻合口瘺的發生率相對較高，約19%。如何積極有效地預防和治療吻合口瘺是外科醫生的必須掌握的基本技能。

直腸癌前切除術后吻合口瘺常常并非單一因素造成的。諸如吻合口供血不良，局部有張力，腸道準備欠佳，盆腔感染，吻合口有病變殘留和縫合技術不合要求等是比較多見的原因。此外，與老齡、肥胖、營養不良、貧血、長期應用激素、尿毒癥、糖尿病及凝血機制障礙等也有一定的關系。

吻合口瘺一旦發生，會延長治療周期及增加治療費用，嚴重者會危及患者生命，故重在預防，主要包括完善的術前準備，充分的腸道準備，嚴密仔細的術中操作，正確的引流管選擇及放置，術后的嚴密觀察和及時正確的處理，都是預防和減少吻合口瘺發生的重要措施。但是所述措施仍不能完全避免吻合口瘺的發生。國內外文獻報告直腸癌術后吻合口瘺的發生率為5.0%～20%，本組病例吻合口瘺發生率為4.6%。

一般由于吻合技術造成的吻合口瘺多發生于術后2～3 d，由于血供不佳造成的吻合口瘺多發生于術后5 d左右，由于感染、糖尿病造成的吻合口瘺多發生于術后7 d左右。直腸吻合口瘺除隱匿性瘺有輕度發熱不適外，一般均有明顯發熱、心率加快、全身乏力等中毒癥狀。根據瘺的范圍可分為局限性瘺和擴散性瘺，局限性瘺指局限于盆腔腹膜外，擴散性瘺指瘺已擴散到腹腔。局限性瘺除了上述癥狀外，主要表現為引流管有糞液流出，肛門墜脹，肛門指檢有脹痛而無腹膜刺激癥狀。局限性瘺多發生于瘺口較小，手術數天后,擴散性瘺除了上述癥狀外還有腹膜刺激癥狀，腹腔穿刺可抽出糞液或其他感染性液體。對于吻合口瘺根據臨床癥狀、體征和引流物性狀大多可以明確診斷，而影像學診斷的敏感度不高，漏診率在40%左右[6-7], 在疑難病例時可以考慮結合使用。

吻合口瘺的治療需要診斷明確后，采用保守治療或手術治療。保守治療適用于瘺口流量比較小，沒有明顯中毒癥狀和腹膜炎體征，引流管通暢的非老年患者。主要給以全身營養支持、加強局部處理、適當給以抗炎[8-9]。吻合口瘺術的治療方法: ① 全身營養以腸外營養為主，注意補充熱卡，減少糖異生發生，從而減少蛋白質丟失，注意糾正貧血和低蛋白血癥。使血紅蛋白在10 g/mL以上，白蛋白在35 g/dL以上。早期禁食，在瘺口流量減少和病情穩定，適當給以腸內營養，主要為要素飲食; ② 局部處理包括沖洗、引流，在吻合口瘺發生后最初72 h一般給予生理鹽水持續沖洗，保證瘺口清潔, 72 h后視情況改為間斷性沖洗，每次沖洗至引流液色清為止。從發生瘺后2周左右，當引流液無糞性液體后，每2～3 d拔出1～2 cm。當引流管持續1周無明顯液體流出，體溫正常，腹部CT檢查無陽性發現即可以拔管; ③ 有效的抗感染治療包括：如有發熱、白細胞增高、局限性腹膜刺激征時，開始時應給予廣譜抗生素，然后根據引流液培養藥敏給予合適的抗生素; ④ 維持內環境穩定，包括控制血糖在正常范圍[10-11]。

本組11例患者經保守治療后全部治愈。若患者有明顯的中毒癥狀和腹膜炎體征或保守治療后病情無明顯好轉時，尤其是老年患者應即時積極進行手術治療，手術治療主要包括2次進腹沖洗引流加橫結腸造口或回腸末端造口。前者多發生于盆底腹膜未關閉或者關閉較疏松時，一旦發生吻合口瘺便易發生彌漫性腹膜炎。老年患者反應較慢，容易發生不可逆轉的中毒性休克，嚴重時會危及生命。因此，在發生吻合口瘺后需要正確評估病情，在避免過度造口治療的同時，又要避免延誤手術治療的最佳時機，因此直腸癌前切除術吻合口瘺需采用個體化治療方案。

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