膽總管并膽囊結石雙鏡聯合取石的效果及安全性分析

趙 雷，陳 中

膽總管并膽囊結石是外科常見病、多發病，約占膽石癥的20%［1］。該病的發生與膽道細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留密切相關。膽總管結石可以單獨存在，常合并膽囊結石，也可以和肝內膽管結石同時存在，手術是該病治療的有效方式。為此，筆者對58例膽總管合并膽囊結石的患者，分別采取傳統手術與微創內鏡手術治療進行比較，觀察其臨床療效及安全性?，F總結分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 筆者所在醫院 2011年 06月—2013年07月收治膽石癥患者69例，均有嘔吐、腹痛、黃疸等臨床癥狀。術前全給予肝、腎功能，生化、血常規等實驗室檢查；經腹部B超、CT或MRCP檢查確診為膽總管并膽囊結石58例。病程為1～17年。按患者意愿分為：觀察組28例（行微創腔鏡手術方式），男 17例，女 11例；年齡 30～70歲，平均（51±11．6）歲。對照組 30 例（行傳統開腹手術方式），男 20 例，女 10 例；年齡 31～73 歲，平均（54±12．4）歲。兩組患者性別、年齡、病情無顯著性差異（P＞0．05）。

1．2 方法 兩組患者術前均給予常規對癥支持治療。對照組傳統手術方法：全麻下采用右上腹經腹直肌或右肋緣下做斜切口進行高位膽總管切開手術，在直視環境下先切除膽囊，再切開膽總管，用取石鉗取石并留置T管。觀察組行微創內鏡手術治療，采用全麻4孔法，置入腹腔鏡探查；腹腔鏡下分離膽囊三角，先不切除膽囊做牽拉用，經膽總管切口置入膽道鏡，用取石籃取出結石，留置T管。兩組患者術后均禁食，給予抗感染、水電解質平衡、營養支持治療。選擇手術時間、術后住院天數、切口感染、膽瘺、殘石，并發癥發生率為觀察指標，進行統計對比。

1．3 統計學處理 采用 SPSS 13．0統計學軟件包進行統計分析。兩組間數據比較應用t檢驗和χ2檢驗，P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組手術時間，觀察組（118．6±57．5） min 與對照組的（123．5±52．8） min 比較無統計學差異（P＞0．05）， 觀察組術后住院（8．4±5．1） d 少于對照組的（14．5±2．3） d（P＜0．01）。常見并發癥情況：觀察組無切口感染，術后膽瘺1例，殘石1例。對照組切口感染4例，膽瘺2例，殘石3例。切口感染率，觀察組為 0 顯著低于對照組的 13．3%（P＜0．01）；膽瘺、殘石發生率，觀察組分別為3．6%，與對照組的6．7%、10．0%比較無顯著性差異（P＞0．05）；常見并發癥總例數，觀察組2例，對照組9組，兩組差異顯著（P＜0．05）。兩組均未發生死亡等嚴重并發癥。

3 討 論

對于膽石癥，開腹膽囊切除及膽總管探查術是治療該病的經典術式，多年來廣泛應用于臨床，取得較好療效。該術式的優點在于直視下進行手術操作，膽囊的切除以及膽總管的探查十分徹底，手術效果明確。但開腹手術對機體的損傷大，操作繁雜，易造成周圍粘連及膽管壁炎癥，不適合所有該病患者。尤其對于老年或合并其他內科疾病患者風險大、痛苦多、殘石率高，且增加手術感染概率。本組資料顯示：觀察組無切口感染，而對照組切口感染4例占 13%，兩組差異顯著（P＜0．01），與文獻報道相近［1］。觀察組術后發生膽瘺、殘石各1例，分別占3．6%；而對照組膽瘺 2例，殘石 3例，分別占 6．7%和10%。雖然對照組發生膽瘺、殘石的例數多，但兩組并無顯著性差異（P＞0．05）?？赡芘c本文觀察的例數少有關，但這個結果與程云生等［2］報道吻合。本文并發癥（切口感染、膽瘺、殘石）總發生情況，觀察組2 例，對照組 9 例，兩組存在顯著性差異（P＜0．05），這與李飛［3］的結果一致。提示腹腔鏡聯合膽道鏡手術后并發癥發生率明顯低于傳統手術。表明兩鏡聯合手術治療膽總管并膽囊結石是安全、顯效的。

Fletcher Stoker 1991年首次提出微創腔鏡手術爾后推廣應用［1］。其手術切口小，術后感染機會相對少；術中不會對腹腔臟器造成較大的干擾，患者術后胃腸功能恢復快，發生粘連性腸梗阻明顯低，全身狀況恢復快，還減輕了醫療和經濟負擔。本文結果顯示，術后住院天數，觀察組明顯短于對照組（P＜0．01），與文獻報道一致［1－3］。

筆者體會到：①腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療膽總管并膽囊結石，膽總管內徑≥1 cm成功率高，祝平等［4］贊同筆者的觀點，尤其適合高齡、肥胖、糖尿病不能耐受手術者；②手術操作孔在劍突下2～3 cm并向右2 cm，利于膽道鏡置入膽總管；③不過早切除膽囊，用于牽引暴露膽總管；④術后均留置T管：T管引流可持續膽道減壓，引出殘留結石碎片，方便日后竇道膽道鏡二次取石；⑤膽總管切口縫合嚴密是減少膽瘺的關鍵；⑥術后常規應用生長抑素，以避免重度胰腺炎的發生。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管并膽囊結石，具有創傷小、恢復快，并發癥少安全有效的特點；雙鏡聯合取長補短，優勢結合，充分發揮了微創的優點，是膽總管結石理想的治療方法。

［1］韓廣山，董海霞．腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術同期治療膽囊結石與膽總管結石的臨床體會［J］．腹腔鏡外科雜志，2014，19（2）：125－127．

［2］程云生，萬圣云，侯 輝．腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石56 例臨床分析［J］．肝膽外科雜志，2013，21（6）：423－425．

［3］李 飛．多鏡聯合技術治療老年膽囊結石并膽總管結石［J］．肝膽胰外科雜志，2013，25（4）：320－322．

［4］祝 平，詹銀楚．腹腔鏡膽總管探查術治療膽總管結石85例療效分析［J］．肝膽胰外科雜志，2013，25（1）：59－61．