微血管減壓術治療原發性三叉神經痛680例

馮勝利，孫有樹，魏振宇，楊繼學

三叉神經痛是三叉神經分布區域內反復發作的陣發性、劇烈性、短暫性的疼痛，歷時數秒或數分鐘，可自行緩解，是一種較為常見的疾病。臨床上治療方法較多，藥物治療、射頻消融等治療易復法。筆者所在醫院自2009—2012年共收治三叉神經痛患者680例，均采用開顱行微血管減壓術。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 680例患者中，男 378例，女 302例；年齡19～80歲，平均56歲。病程最短18 d，最長20年。單側678例，雙側2例。疼痛部位：第一支痛32例，第二支痛324例，第三支痛272例，第二、三支痛52例。

1．2 方法 術前均行頭顱MRI，掃描三叉神經區域，查找責任血管。680例患者術前行頭顱MR掃描，發現責任血管672例。所有患者取全麻后側臥位，頭部下垂15～20°。取耳后發際內斜切口，長5～6 cm，按層切開暴露乳突及枕骨，成形骨窗約2．5 cm2，弧形切開硬腦膜并懸吊，放出腦脊液減壓，待小腦半球塌陷后，顯微鏡下探查橋小腦角區，充分打開蛛網膜下腔，先暴露面、聽神經，注意保護，如有巖靜脈影響三叉神經的顯露，可電凝切斷，松解三叉神經周邊的蛛網膜，充分顯露三叉神經，暴露三叉神經腦干部，松解蛛網膜小梁與神經和血管之間的粘連，確認責任血管，給予充分游離后，將責任血管與神經之間用Tofon棉片墊開、固定。檢查周邊無責任血管，無血管過度扭曲成角或形成新的壓迫后，用地塞米松生理鹽水沖洗蛛網膜下腔，并嚴密縫合硬腦膜，逐層縫合肌層，并加壓包扎。

2 結 果

術中見動脈壓迫621例，靜脈壓迫51例，8例術前檢查未發現責任血管，術中行三叉神經松解術，術后未再出現疼痛。668例術后癥狀即消失，12例2月后逐漸消失；5例出現同側面部麻木。隨訪1年，1例復發，經再行血管探查術后，癥狀消失。

3 討 論

三叉神經痛的病理機制，可能是神經根的脫髓鞘病變引起相鄰神經纖維之間偽突觸形成，使神經元出現反常放電引起疼痛發作。張玉龍等認為：三叉神經痛是神經受到輕度壓迫的一種可逆的神經病理狀態，這種壓迫切需要允許軸突興奮發生，而并不干擾軸突的傳導［1］。該區無神經膜細胞包裹，壓迫的部位主要在腦橋入口5～10 mm，對搏動性和跨過性壓迫特別敏感。壓迫使得神經纖維互相擠壓在一起，繼而形成脫髓鞘改變，導致相鄰的神經纖維之間形成偽突觸覺發生短路，輕微的觸覺刺激可以形成一系列的沖動［2］。神經中樞發出的傳出沖動也通過短路循環成為傳入神經沖動，神經反復產生沖動，引起劇烈的疼痛，當神經元發生疲憊時疼痛減弱或消失，經過這一時間段的間隙期，這種過程再次出現，疼痛發作。因此，無論是動、靜脈壓迫，還是局部蛛網膜增厚粘連，只要是導致了神經根脫髓鞘病變，就有導致三叉神經痛的可能［3］。

3．1 切口及骨窗的暴露 均采用耳后發際內一豎直切口，術前標好上項線，竇上1 cm，竇下4 cm。骨窗在乳突后上方，大小約2．5 cm2，向上方暴露橫竇及外則乙狀竇，弧形切開硬腦膜并懸吊，上緣達橫竇及乙狀竇交界處，長約1．5 cm，這樣更容易術中直視下暴露三叉神經，易于手術操作，反之術中三叉神經不易顯露，易牽拉面聽神經，從而引起繼發性的面聽神經功能障礙。

3．2 巖靜脈的處理 在行微血管減壓術的過程中，巖靜脈可能阻擋視野可阻礙三叉神經的暴露，甚至可以壓迫神經，很多學者主張對這些巖靜脈予以切斷，因為大部分患者在切斷巖靜脈后并沒有發生并發癥，對于巖靜脈切斷后出現的小腦腫脹、出血，也被認為可能為其他原因導致［4］。680例中，有616例巖靜脈行電凝后切斷。巖靜脈在燒灼時一定要小心，因巖靜脈壁非常薄，極易在燒灼過程中因靜脈壁的收縮引起巖靜脈從根部撕裂，一旦撕裂出血，應停止電凝止血，及時應用明膠海綿給予壓迫止血。616例巖靜脈處理的患者，術后無一例出現并發癥。

3．3 責任血管的處理 術中探查責任血管時應輕柔，避免過度牽拉造成分支小血管的損傷，責任血管墊開后，避免血管因墊片的推力造成血管的扭曲及成角，或形成其他部位新的壓迫。墊片大小應適中，固定時應有附著力，避免因血管搏動造成墊片脫離，除應完全將血管和神經墊開外，還應注意因墊片過大造成對神經新的壓迫，這都是術后疼痛復發的因素，應加以注意。

3．4 硬腦膜處理 硬腦膜應縫合嚴密，術中因張力因素，對不能縫合嚴密的硬腦膜，用少量肌肉及生物膠將硬腦膜黏合緊密，避免術后腦脊液漏造成的皮下積液及腦系感染。皮下不放置引流管。

3．5 術后的處理 術后應早行腰椎穿刺術，釋放腦脊液，同時注入5 mg地塞米松，減少因血性液刺激造成的頭痛。常規給予切口換藥，觀察切口及皮下有無滲液，如有異常及時處理。

綜上所述，三叉神經微血管減壓術是治療原發性三叉神經痛行之有效的方法，該手術屬于對因治療，具有創口小，出血量小，術后并發癥少、止痛效果確切、復發率低、不遺留面部感覺障礙等優點［5］。

［1］張玉龍，和華元．三叉神經微血管減壓術治療三叉神經痛76例療效分析［J］．中風與神經疾病雜志，2010，27（8）：749－750．

［2］李世亭，潘慶剛，王戍遠，等．三叉神經痛發病機理研究［J］．中華神經外科疾病研究雜志，2003，2（3）：248－251．

［3］ Yoshino N，Akimoto H，Yamada I，et al．Trigeminal neuralgia：evaluation of neuralgic manifestation and site of neurovascular eompression with 3D CISS MR imaging and MR angiography［J］．Radiology，2003，228（2）：539－545．

［4］張繼志，段云平，高寶山，等．巖靜脈的顯微解剖研究及術中處理［J］．中國微創外科雜志，2008，8（7）：713．

［5］李 成，雷 町，毛伯鏞，等．顯微血管減壓術治療原發性三叉神經痛［J］．華西醫學，2007，5（1）：1－2．