骨盆腫瘤患者半骨盆置換術的圍術期護理

阮小燕

(江蘇省蘇北人民醫院 關節外科, 江蘇 揚州, 225001)

骨盆惡性腫瘤由于骨盆環區域解剖結構復雜，尤其是累及髖臼周圍的腫瘤，其功能重建的復雜性使手術尤為困難，自1978年Stee[1]首創“內半骨盆切除、股骨頭曠置保肢術”成功治療骨盆惡性腫瘤以來，保留肢體半骨盆切除重建術越來越受推廣。骨盆惡性腫瘤手術治療過程中涉及范圍廣、創傷大、并發癥發生率高[2]，故圍術期系統的全面護理具有重要意義，現將本科7例接受人工半骨盆置換術患者的圍術期護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 資料與方法

本科2007—2012年實施該手術7例，其中男4例，女3例，年齡35～70歲，平均年齡45歲；其中平滑肌肉瘤2例，骨肉瘤5例，手術切除范圍參照Enneking分型系統[3], Ⅱ型4例、Ⅰ型累及髖臼周圍3例。手術方法采取“骨盆惡性腫瘤半骨盆切除、組合式骨盆假體+全髖關節置換術”，對7例患者進行圍術期系統全方位護理干預，包括圍術期心理護理、術前準備、術后監護及早期康復護理。

1.2 結果

本組7例患者均如期出院，無特異性并發癥發生。出院后獲得8～40個月隨訪，無瘤生存5例，帶瘤(肺部轉移)2例，無因腫瘤轉移死亡病例。7例患者借鑒Harris髖關節功能評分標準[4]，可獨立行走者4例，評分均超過75分，使用單拐行走者3例，評分均超過50分，無關節脫位病例。

2 護 理

2.1 心理護理

疾病以及手術將對患者的身體和心理造成很大影響，手術難度系數大、術后疾病是否復發、治療費用問題、今后生活自理問題等，會給患者及家屬帶來很大的影響，所以術前及術后的心理護理及心理干預尤為重要。措施：①術前對患者及家屬進行有計劃的心理護理和安慰，了解患者的家庭背景以及經濟情況、心理狀況，同情、鼓勵和幫助患者，予以有效指導。②介紹既往成功病例及其預后狀況，提升患者對手術的信心，使其以最佳心理狀態迎接手術。③加強與患者的溝通，及時了解患者的心理需求，及時解決患者存在的心理問題，必要時可以請心理科會診介入。④術后關注患者的心理變化，關心患者，傾聽患者的主訴，了解患者的想法及需求，及時解決患者的問題并積極鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。⑤術后與患者家屬多溝通，鼓勵患者家屬，囑其積極支持、安慰患者。

2.2 術前護理

2.2.1 皮膚準備: 按醫囑進行會陰部位準備，術前3 d予0.1%高錳酸鉀液會陰部浸泡清洗，每日2次。

2.2.2 備血：由于手術時間長、創傷較大、出血多，術前1 d備血，通知血庫備好充足血液。

2.2.3 腸道準備：術前護理除按骨科圍術期護理外，還要進行腸道準備，術前3 d予以流質飲食，術前晚及術晨按照醫囑給予清潔灌腸，以清除腸內糞便[5]。

2.2.4 留置尿管：術晨留置導尿，以排空膀胱，防止術中誤傷臟器，充分暴露手術野。

2.3 術后護理

2.3.1 術后體位護理：置換后患肢予以旋轉中立、外展15～25°, 屈髖屈膝15°。術后第1天頭搖高30°, 2～3 d后可達60°, 1個月內嚴禁側臥及屈髖超過90, 在翻身時注意妥善固定患肢，防止脫位。

2.3.2 病情監測：嚴密監測生命體征，患者回病房后立即給予心電監護，氧氣持續3 L/min吸入，記錄24 h出入量。術后24 h嚴密監測記錄患者神志情況、生命體征、血氧飽和度，每30 min測1次，穩定后改每小時測量記錄1次，術后第2天每6 h測量1次，連續觀察3 d。術后第1天檢測血常規及生化指標。在此期間，尤其術后3 d由于手術麻醉、出血多、食欲下降進食少影響，患者易出現血壓低和血色素下降，可根據患者神志、血壓、心率、尿量、實驗室檢查血常規及生化組合相關指標，給予止血和輸液、輸血補充血容量等對癥處理。

2.3.3 術后導管護理：術后患者管道較多，包括氧氣鼻導管、留置尿管、切口膠管引流、靜脈留置針。在進行治療護理以及生活護理時，要預防導管滑脫，同時向患者及家屬宣教預防導管滑脫的重要性，床頭卡旁懸掛預防導管滑脫標志，膠管引流出口處用記號筆進行標記，布膠布加固切口引流管。保持切口膠管引流通暢，定時擠捏引流管，觀察切口周圍滲血情況。因為手術操作過程中有損傷膀胱的可能，所以導尿管留置時間為3～8 d, 術后患者2 d內不夾管，保持尿管通暢，每天予以尿管護理，每日2次，術后第3天開始夾閉尿管，定時開放，以鍛煉膀胱平滑肌功能[6]。

2.3.4 疼痛護理：疼痛是惡性腫瘤患者常見癥狀，本組患者入院時視覺模擬評分法評分均分為5分，本科將患者安排在安靜舒適、光線柔和的單人間，在進行各種操作及治療時動作輕柔，減少周圍環境對患者的不良刺激，保證患者充足睡眠。在藥物止痛方面，按照醫囑術前使用鎮痛藥物，超前鎮痛，術后使用患者自控鎮痛泵(PCA), 并輔以足量足療程止痛藥物，經處理，患者的VAS評分降至3分以下。

2.3.5 術后重要并發癥預防: ① 肺部感染，由于患者臥床時間長且因疼痛而害怕有效咳嗽，呼吸道分泌物不易排除，抵抗力下降易導致肺部感染，因此要向患者進行健康宣教，指導其在床上進行上肢拉吊環動作擴張胸部，吹氣球泡泡以鍛煉肺功能，定時協助患者翻身拍背，在患者臥床期間給予0.9%生理鹽水20 mL、氨溴索20 mg霧化吸入每日2次，同時靜脈推注每日2次，每次40 mg; ② 血管栓塞，因半骨盆置換術需將半骨盆游離取出，很多非主要的神經、血管、肌肉被離斷損傷，容易造成術后患側肢體血液循環障礙，外加手術部位炎性反應嚴重，炎性因子釋放增加，可導致血流緩慢、黏滯度增高，這些因素都增加了靜脈血栓的風險，嚴重者還可因此導致心、腦、肺等重要器官栓塞，甚至危及生命。因此，患肢的觀察與護理尤為重要，應每小時觀察肢體末梢血運、血氧飽和度，注意有無異常的疼痛、腫脹。術后12 h預防性使用低分子肝素鈣0.2 mL皮下注射，持續3 d, 術后當天即可鼓勵患者肢體肌肉等長收縮及踝泵鍛煉，并輔以足底反射治療，每日1次，每次30 min; ③ 脂肪栓塞，脂肪栓塞是最嚴重的并發癥，患者術中在人工髖關節假體柄打入股骨髓腔時可能有脂肪栓子進入血液[7]。護理要點在于按時巡視患者，做到早發現早處理。在術后48 h內，嚴密觀察患者神志及生命體征，對患者全身皮膚黏膜進行觀察，如胸前、頸部等處出現皮膚出血斑點或出現意識障礙、腦部癥狀、呼吸困難、脈搏加快等，應高度考慮脂肪栓塞綜合征的可能; ④ 壓瘡，術后使用氣墊床，協助患者定時抬臀，使用賽膚潤按摩受壓部位，班班交接患者的皮膚情況，無肝腎疾病的前提下指導患者進食高熱量、優質蛋白、豐富維生素食物，以增強機體的抵抗力。

2.4 功能康復護理

患者術后臥床，患肢皮牽引6周，牽引同時也易導致肌肉萎縮、足下垂、關節僵硬，因此在牽引期間應指導患者進行踝泵鍛煉, 20～30次/d, 行股四頭肌舒縮練習, 20～30次/d, 術后1周可給予半臥位，并開始抬臀練習，使用健側肢體及上肢將上半身及臀部抬起。6周后解除牽引，行屈髖練習，注意屈髖不超過90。術后3個月鼓勵患者使用雙拐下地負重練習。

[1] Steel H H. Partial or complete resection of the hemipelvis．Analternative to hindquarter amputation for periacetabular chondrosarcoma of the pelvis[J]. Joural of Bone&Jonit Surgery-American Volume, 1978, 60(6): 719.

[2] 郭衛, 徐萬鵬, 李南, 等. 骨盆原發惡性腫瘤的手術治療[J]. 中華骨科雜志, 2005, 25(5): 276.

[3] 范靖宇, 馬保安, 周勇, 等. 骨盆腫瘤的手術治療[J]. 中華骨科雜志, 2002, 22(8): 482.

[4] 李曉紅. 康復訓練程序在人工髖關節置換術患者中的應用[J]. 護理研究與實踐, 2011, 8(4): 65.

[5] 李海燕, 孫磊. 骨盆腫瘤廣泛切除后異體半骨盆重建的手術配合[J]. 山東醫藥, 2003, 43(23): 44.

[6] 趙海燕, 傅利勤, 吳紅, 等. 64例半骨盆置換術患者的護理[J]. 中華護理雜志, 2011, 6(46): 560.

[7] 郭衛. 骨與軟組織腫瘤術后功能重建的評估標準[J]. 中華骨科雜志, 2001, 21(10): 635.