小導管胸腔閉式引流術在胸腔積液中的應用及護理

高琴芬

(江蘇省江陰市第三人民醫院, 護理部, 江蘇 江陰, 214442)

胸腔積液是胸部全身疾病的一部分，主要由結核性胸膜炎、肺部感染和惡性腫瘤引起；而惡性胸腔積液主要是由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起[1-3]。患者通常表現為呼吸困難、胸悶、氣急、胸痛、干咳和難以平臥等癥狀。本院自2012年5月—2014年2月，對30例并發胸腔積液的患者行小導管胸腔閉式引流術，取得較好療效。現將臨床結果和護理要點報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組胸腔積液患者30例，男17例，女13例，年齡26～92歲，平均年齡(63.87±4.18)歲，肺部感染11例，結核性4例，惡性腫瘤15例。X線胸片、B超檢查顯示中量到大量胸腔積液，患者自感呼吸困難、胸悶、氣急和胸痛。

1.2 方法

所有患者術前用1%～2%利多卡因進行局麻。經B超胸水定位，患者采取半臥位，在無菌下行小導管閉式引流術，用外徑為0.8 cm的硅膠管緩慢刺入胸腔內6～10 cm, 縫合切口，固定引流管。外部與水平位置相對偏低的一次引流袋相接，形成一個密閉的引流系統，引流時間5～21 d。惡性腫瘤患者待胸水流盡后再經導管胸腔內注藥，順鉑(DDP)80～100 mg/次，白細胞介素-2(IL-2)200萬U/次, 1次/周，連續2～4周，用藥后囑咐患者變換體位。觀察患者胸腔積液的吸收情況。

1.3 療效評價

參考WHO胸腔積液療效通用標準：經X線、B超復查，治療后胸腔積液完全吸收，癥狀消失并且持續6周以上為顯效(CR)，治療后胸腔積液減少>1/2, 且維持4周以上癥狀改善者為有效(PR)，治療后胸腔積液減少<1/2, 胸水繼續生長，或4周內需要反復抽液者為無效(NR)。總有效率(ORR)=(CR+PR)/總例數×100%。

2 結 果

本組30例患者, CR 18例, PR 10例, NR 2例, ORR為93.3%(28/30); 患者的胸悶、氣急等臨床癥狀顯著減輕。治療過程中，有8例患者出現不同程度發熱(26.7%, 8/30); 10例患者出現惡心嘔吐(33.3%，10/30)，經對癥處理后緩解；無胸腔感染和肺水腫等并發癥出現。

3 護 理

3.1 引流前護理

引流前充分了解患者的病情、治療目的、方法、注意事項和觀察要點，并且按常規備齊所用物品。

3.2 引流中護理

密切注意患者的生命體征變化；嚴格控制引流中積液流出的速度，使引流液緩慢流出；觀察引流液的量和性質；防止引流管扭曲或者脫落；防止引流液反流而導致感染發生。若引流中發生引流不暢，檢查時采用注射器回抽，或管內注入10～20 mL的生理鹽水沖洗導管，或者適當拔出部分導管，必要時給予肝素沖管使其通暢[4]。本文30例患者中, 2例中途脫管，重置后引流順利，無反流或脫管。

3.3 注入化療藥物的護理

惡性腫瘤患者胸腔積液排凈后，注入20～30 mL 0.9%的生理鹽水洗凈導管，再根據患者的病情注入化療藥物。用藥后以肝素封管并固定好導管，囑咐患者變換體位，以使藥物在胸腔內均勻分布，充分接觸胸膜腔，促進胸膜粘連。

3.4 拔管后護理

復查B超，若胸腔積液明顯減少可行拔管。拔管前囑咐患者深吸氣，并屏住呼吸，以免拔管時損傷肺臟或出現疼痛。拔管后，用無菌紗布壓住傷口處，防止氣體進入胸腔。24 h密切觀察患者有無呼吸困難、胸悶、憋氣、皮下氣腫；局部有無血液滲出，如有，及時向醫生報告以作處理。冬季拔管要特別注意為患者保暖。

3.5 特殊護理

3.5.1 心理疏導：腫瘤患者經疾病折磨，大多體質差，精神狀況不佳，容易產生焦慮、恐慌、絕望等負面情緒，對置管也缺乏一定的認識，因此，患者入院時，需要態度和藹，言語誠懇，對其耐心勸導，使患者認識和了解引流相關知識、使用方法和注意事項，鼓勵患者戰勝疾病，對置管不再產生害怕恐懼的心里，從而增強疾病治療的信心。

3.5.2 飲食和生活護理：反復大量抽取胸水會造成蛋白質大量丟失，大多患者出現消瘦、低蛋白血癥和營養不良等癥狀，因此在飲食上應給予高蛋白、高熱量和高維生素的飲食，若患者因高熱、惡心、嘔吐或胸痛影響進食，必要時則給予靜脈注射營養物質。為患者普及營養知識，合理膳食，從而從飲食上促進患者盡快恢復。此外，要加強患者的生活護理，衣服、床單和被套等要常更換，給予患者在一個干凈、舒適、衛生的環境。

4 討 論

結核性胸膜炎、肺部感染和惡性腫瘤所致胸腔積液中含有大量蛋白，容易導致纖維凝塊，從而使胸膜肥厚粘連，包裹性積液發生率達30%，對患者的生活和肺功能造成嚴重的影響，而且胸腔積液越多，癥狀越明顯[5-6]。大量胸腔積液可導致胸悶、氣促乃至死亡。臨床胸腔積液治療主要為控制原發灶，排除胸水，促進胸膜粘連，而排除胸水是治療胸腔積液的首選方法[7-8]。有研究[9]表明，肺癌患者出現胸腔積液預示病程已進入到晚期，預后極差，中位生存期一般不超過3個月。何文杰等[10]的研究表明控制胸腔積液可延長患者生存期，改善生活質量，而徹底排凈胸腔積液是控制惡性胸腔積液的關鍵因素之一。對于年輕體質好的患者，可盡量采取粗管行胸腔閉式引流，而對于老年體弱者，在行中心靜脈導管引流時沖洗應該量出為入，持續引流，選擇平臥位，可減少支氣管胸膜瘺的發生[11-12]。傳統的治療方法大多采用反復胸腔穿刺，不僅增加了醫護人員的工作量，還會給患者帶來痛苦，易感染，引起氣胸和血胸等并發癥，而使用中心靜脈管只需一次穿刺留置引流，并且長期引流不引起感染，創傷小[13]。

在應用小導管胸腔閉式引流治療胸腔積液時，應注意以下內容：引流前應了解患者的病情、治療目的，并且按常規備齊所需基本物品；引流中要密切注意患者的生命體征變化，嚴格控制積液流出的速度，使引流液緩慢流出，并觀察引流液的量和性質，防止引流管扭曲、脫落，或引流液反流而導致感染發生；對于并發惡性胸腔積液患者用藥后囑咐患者變換體位，以使藥物在胸腔內均勻分布，充分接觸胸膜腔，促進胸膜粘連；復查B超，若胸腔積液明顯減少可拔管，用無菌紗布壓住傷口處，防止氣體進入胸腔, 24 h密切觀察患者有無呼吸困難、胸悶、憋氣、皮下氣腫、局部有無血液滲出，如有，及時向醫生報告以作處理；同時，要對患者進行心理疏導，使其認識和了解引流使用方法和注意事項，鼓勵患者戰勝疾病，對置管不再產生害怕恐懼的心里，從而增強疾病治療的信心；為患者普及營養知識，合理膳食，從而從飲食上促進患者盡快恢復；此外，要加強患者的生活護理，衣服、床單和被套等要常更換，給予患者在一個干凈、舒適、衛生的環境。

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