腹腔鏡下盆腔分黏術治療不孕癥圍術期護理

王 艷

(四川省成都市計劃生育指導所, 四川 成都, 610031)

不孕癥是當代社會困擾育齡夫婦的重要難題之一，導致不孕的原因通常較為復雜，常常難以明確病因，其中盆腔黏連是常見原因之一[1]。患者多患有盆腔炎或有相關病史，炎癥滲出物使子宮附件與鄰近組織發生黏連，扭曲、阻塞輸卵管，最終導致不孕。近年來隨著腹腔鏡手術的不斷成熟，通過腹腔鏡行盆腔分粘術治療不孕癥也逐漸普遍。本所自2007年1月開始對實施腹腔鏡下盆腔分粘術的女性不孕患者進行圍術期護理教育，提高了患者依從性，臨床療效較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2012年12月于本所婦科行腹腔鏡下盆腔分粘術的不孕患者共110例，病例入選標準: ① 入選患者月經排卵周期規律，均排除男方不孕因素; ② 血尿糞常規、肝腎功能及心電圖胸片等臨床相關檢驗結果正常; ③ 無急慢性疾病、傳染病及內外生殖器炎癥; ④ 無腹腔鏡手術禁忌證[2]。術前患者均簽署知情同意書，愿意配合診斷治療，按入院日期將患者隨機分為護理組與對照組各55例。護理組患者年齡22～39歲，平均(26.2±4.2)歲，不孕時間1.2～5年，平均不孕年限(2.8±1.5)年；對照組患者年齡22～41歲，平均(26.5±4.7)歲，不孕時間2.1～7年，平均不孕年限(2.7±2.0)年。2組患者在年齡、不孕時間等病史特點方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術治療方法

選擇患者月經結束7 d后進行手術[3]。患者行硬膜外全身麻醉，取膀胱截石位。臍部取1 cm縱向切口為氣腹充氣口，設置氣腹壓力為12 mmHg, 當患者氣腹壓穩定時放置腹腔鏡，位置選擇左、右髂前上棘內側2～3 cm處，患者體位改為頭低腳高位[4]。首先對患者進行全面細致的盆腔檢查，初步評估手術方法。依據患者個人情況施行鈍性分離術、單極電凝分離術或雙極電凝分離術，充分游離器官，使患者子宮、輸卵管和卵巢等盆腔臟器盡可能恢復正常解剖位置。術畢在腹腔鏡監視下通過輸卵管進行亞甲藍通液實驗，觀察輸卵管蠕動、柔軟度及通暢情況。確定輸卵管暢通后使用大量生理鹽水沖洗盆腔，吸凈積液，并放置適量透明質酸鈉防止再次黏連。縫合切口。

1.3 護理方法

對照組患者僅給予對癥護理，護理組患者在對照組基礎上按臨床護理路徑給予圍術期護理。

1.4 臨床護理路徑

1.4.1 術前護理：術前認真細致對患者進行檢查，并告知患者手術相關事項。認真記錄患者月經周期，協同醫生確定手術日期。術前1 d進行腹部、外陰備皮，重點加強臍部的清理消毒，可使用酒精、碘酒洗擦。注意動作輕柔，以免損傷皮膚。同時給予患者緩瀉劑以清潔腸道并記錄，若清潔效果不滿意可于術日當天早晨使用肥皂水及清水灌腸至末次排便為清水樣。若患者表現出入睡困難，可給予艾司唑侖等藥物促進睡眠。術前12 h禁食，術前6 h禁飲，防止術中出現嘔吐、窒息等不良反應。術日晨使用0.5%碘附溶液沖洗陰道[4]。

1.4.2 術中護理：留置導尿管并接引流帶，術中觀察患者尿量。嚴密觀察患者意識及生命體征，監測呼吸及心電，協助醫生做好治療。

1.4.3 術后護理：去枕平臥6 h，密切關注患者體溫、脈搏等基本生理指標，特別注意呼吸頻率及有無咳嗽、胸痛等癥狀，及時觀察有無內出血及空氣栓塞、皮下氣腫等腹腔鏡手術并發癥。加強術后3 d內的護理，詳細記錄。術后6 h后鼓勵患者床上翻身活動。術后24 h鼓勵患者適量攝入流食，待肛門排氣后給予半流質飲食，3 d后逐漸改為正常飲食。鼓勵患者多飲水。

1.4.4 并發癥護理: ① 兩側腰腹痛、肩背部疼痛：腹腔鏡手術的常見并發癥，多與氣腹CO2刺激膈肌、腹膜相關，指導患者經常變換體位，低流量吸氧1～2 L/min, 若疼痛較為劇烈可建議醫生使用止痛劑，同時要詳細向患者說明疼痛原因; ② 出血：腹腔出血多由于手術結扎線脫落，切口出血多為表淺血管受損，陰道出血多與子宮內膜損傷相關。若患者出現不明原因大量出血、血壓下降、面色蒼白等情況，應及時報告醫生，做好對癥處理; ③ 皮下氣腫：由于術中腹腔高壓導致，一般不需特殊處理，可指導患者采用頭低腳高位以減輕疼痛; ④ 腹脹：多由于手術刺激使患者腸蠕動減輕所致，多伴惡心、嘔吐，一般不需特殊治療可自行緩解[5]。

1.4.5 心理護理：入院后評價患者對不孕癥的認知程度，并結合患者的文化程度等情況向其提供針對性的心理護理。護理人員應該尊重患者隱私，幫助患者正確認識不孕癥，解除其心理壓力，督促患者積極配合治療，提高患者的生活質量。

1.4.6 家屬護理：積極尋求家屬的心理支持，對家屬進行共同教育，使其了解不孕癥及手術相關知識[6]。教導其術后注意事項，勸導其密切配合醫護人員共同向患者提供心理安慰，使患者保持良好的心理狀態，利于手術進行及術后的恢復。

1.4.7 出院指導：患者術后5 d若無發熱、腹痛、陰道出血等癥狀且生命體征正常可出院[7]。指導患者注意個人衛生，保持外陰及手術切口處清潔，1個月內禁止盆浴及性生活。術后第1次月經后7 d再次檢查輸卵管是否通暢。協同本所生育中心醫生指導患者了解最佳受孕期，并勸導患者進行適量體育運動，加強夫婦交流，改變不良生活習慣，提高受孕率。

1.5 療效判斷

術前及術后使用漢密樂頓焦慮量表(HAMA)測定患者焦慮值[8]。出院時記錄患者對診治過程的滿意程度(滿分100分)。同時記錄2組患者住院時間、術后并發癥發生率及1年后生育情況。

2 結 果

2.1 2組患者心理情況比較

見表1。結果顯示，經過護理, 2組患者焦慮情況均較護理前有所改善(P<0.05), 但護理組患者焦慮值下降更為明顯(P<0.05), 護理組患者滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。

表1 2組患者焦慮值及滿意度比較

2.2 2組患者手術時間、康復時間及住院時間比較

見表2。結果顯示，護理組患者術后恢復時間、住院時間顯著短于對照組患者(P<0.05)。但2組患者手術時間相比差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 2組患者手術、康復、住院時間比較

2.3 隨訪預后結果

術后1年隨訪，2組均無失訪病例。護理組中20例妊娠，妊娠率36.36%；對照組中19例妊娠，妊娠率34.55%。2組患者妊娠率相比差異無統計學意義(P>0.05)。1年仍未妊娠患者建議行體外授胚胎移植。

3 討 論

不孕癥是影響患者身心健康及家庭穩定的重要問題，發病因素中女方約占60%，而盆腔黏連已成為其中主要原因之一[9]。盆腔黏連多引起輸卵管發生黏連、扭曲、傘端閉鎖阻塞或積水，影響卵子排出運動、精子上行及受精卵的輸送等過程，進而導致不孕[10-11]。通過腹腔鏡手術，可以直接觀察盆腔情況，清晰顯示盆腔各臟器位置、黏連情況及其他相關病情，并可由此進行微創手術，恢復患者盆腔臟器的正常位置。圍術期護理對于改善患者預后較為重要。本研究中對110例患者的觀察過程可以發現，僅對癥護理就可以降低患者的HAMA評分，由術前的(71.27±8.15)降為術后的(62.26±8.72)；而精心的圍術期護理對患者的焦慮心理改善更為顯著，且護理組患者的治療滿意度(92.15±3.43)顯著高于對照組患者的(83.56±7.21)(P<0.05)，從另一個方面證明了圍術期護理可以緩解患者負面情緒。從時間因素來看，護理組患者的康復時間與住院時間顯著短于對照組患者，再次說明了精心圍術期護理的良好作用，可以加快患者術后康復過程，減少住院時間，一方面減輕了患者的經濟負擔，另一方面可以提高患者對診療過程的滿意度。從手術時間、1年后妊娠率方面比較，護理組患者略優于對照組，但2組差異無統計學意義(P>0.05)，可能與疾病的發病機制、出院指導不細致等因素相關。

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