經尿道等離子電切治療輸尿管囊腫17例

劉澤濤，張啟波，王英剛，紀 冰，王風堯，馮 旭

(青島市第三人民醫院，山東青島266041)

輸尿管囊腫多為先天性發育畸形，臨床上比較少見，無特異性臨床表現，主要是囊腫引起末端輸尿管狹窄、梗阻導致腎輸尿管擴張、積水及繼發感染等。2005年1月～2013年10月，我們應用經尿道等離子電切術治療輸尿管囊腫17例，療效滿意。現報告如下。

臨床資料:輸尿管囊腫患者17例，其中男7例，女10例;年齡18～59歲，平均32.7歲。其中左側10例，1例為重復腎雙輸尿管畸形;右側6例;雙側1例。12例伴有患側輸尿管擴張、腎積水，2例伴有囊腫內結石。主要臨床表現為腰腹部脹痛不適11例，肉眼血尿5例，尿頻、尿急7例。體檢發現3例。患者術前均行B超檢查，診斷為輸尿管囊腫11例;16例行靜脈尿路造影檢查，診斷為輸尿管囊腫13例;均行膀胱鏡檢查，均發現輸尿管開口處有囊性改變而確診為輸尿管囊腫。

方法:硬膜外麻醉下或硬腰聯合麻醉下，取截石位，置入F26.5 Olympus電切鏡后行經尿道輸尿管囊腫等離子電切術。電切功率160 W，電凝功率80 W。用雙極電切環切除輸尿管囊腫下1/2部分囊腫壁，使剩余的近側囊腫壁成為一瓣膜樣結構，以防止發生膀胱輸尿管反流，2例合并囊內結石者在囊腫電切開窗后，結石移位至膀胱，用碎石鉗取出，術后常規留置F5雙J管4周，尿管3～5 d。

結果:手術一次成功16例，術中、術后無大出血，手術時間10～35 min，術后住院5～7 d;隨訪 6～24個月，術后3個月復查B超及靜脈尿路造影;臨床癥狀均消失或明顯減輕，腎功能恢復良好。1例異位輸尿管囊腫合并重復腎、雙輸尿管畸形患者，術后存在膀胱輸尿管反流，致腎積水及輸尿管擴張，再次行開放手術后治愈。

討論:輸尿管囊腫又稱輸尿管膨出，是指膀胱內黏膜下輸尿管的囊狀擴張，多為先天性發育畸形，其形成源于輸尿管芽管腔延遲開放。按其位置可分為單純性輸尿管囊腫，即囊腫完全位于膀胱腔內;如囊腫位于膀胱頸或尿道，則稱為異位輸尿管囊腫。單純性輸尿管囊腫多并發于單一輸尿管，囊腫較小，多見于成人，又稱成人型。異位輸尿管囊腫多較大，常合并重復腎雙輸尿管畸形，下腎部的輸尿管穿越膀胱肌層，開口于膀胱三角區。帶有囊腫的上輸尿管經黏膜下層，開口于膀胱頸或后尿道，引起尿路梗阻［1］。后天性輸尿管囊腫多為輸尿管周圍炎癥、水腫，輸尿管黏膜膨脹及外傷，造成輸尿管口狹窄、梗阻，在尿流的不斷沖擊下，輸尿管末端擴張并向膀胱內脫垂而引起［2］。輸尿管囊腫缺乏抗返流作用，易導致同側腎及輸尿管積水。囊腫段輸尿管缺乏蠕動功能，各種鈣鹽和尿酸沉積及細菌感染可導致囊腫內生成結石，結石的存在加重上尿路梗阻，從而導致或加重上尿路積水［3］，使結石、感染、梗阻形成惡性循環。

輸尿管囊腫臨床表現不具特征性，主要表現為患側腰部酸痛，反復尿頻、尿急，間歇性肉眼血尿及下腹部墜脹不適等。隨著B超、IVU、CT等輔助檢查的廣泛應用，輸尿管囊腫可以被較早發現和準確診斷。B超是診斷輸尿管囊腫最常用的檢查方法，其簡單無創、無放射線暴露，可作為輸尿管囊腫首選的診斷方法。超聲檢查特征為膀胱內圓形或橢圓形液性暗區，被環狀薄壁包繞，囊腫充滿時壁薄而光滑，囊腫萎陷時其壁稍增厚或囊腫暫顯示不清，囊腫呈節律性排空與充盈［4］。IVU可見腎盂輸尿管全程擴張，或不顯影，膀胱內輸尿管入口處可見環行透光帶，呈“蛇頭樣改變”［5］;如囊腫較小時則易被造影劑掩蓋而漏診;合并結石者可見輸尿管末端結石影;可同時顯示是否有上尿路畸形。CT可見囊腫區光滑類圓形低密度影，應用CT進行三維重建可更直觀地觀察合并的泌尿系畸形。磁共振尿路造影(MRU)可顯示膀胱外異位輸尿管進入膀胱的影像，能提供畸形全程的情況;但由于檢查費用高，無法動態觀察顯示囊腫的舒縮變化，不推薦作為常規檢查方法。膀胱鏡檢查可見輸尿管口呈球形或橢球形囊腫樣改變，伴有節律性的膨大和縮小，對于明確輸尿管囊腫的大小及位置更為直觀，且可更準確地排除膀胱腫瘤。

輸尿管囊腫的治療原則是解除梗阻、防止反流、減輕尿路感染及保護腎功能［6～8］。手術是治療輸尿管囊腫的有效方法。傳統手術方法多采用恥骨上經膀胱切除囊腫、修補膀胱壁薄弱處并行輸尿管口移植。開放手術創傷較大，1990年Rich等［9］首先采用經尿道內切開術治療輸尿管囊腫;此后，Pesce等［10］也報道應用內腔鏡行囊腫切開，療效均滿意。目前，經尿道電切成為手術治療輸尿管囊腫的首選方法。結合本研究結果，關于經尿道電切治療輸尿管囊腫我們的體會主要有以下幾點:①術中適度充盈膀胱，過度充盈時膀胱內壓增高，可使囊腫受壓下陷或回縮變小，影響術中電切操作，保持膀胱150～200 mL容量較為適宜。②囊腫切開位置、大小要適當，對于＜3cm的囊腫，切除位置應在囊腫下1/2處，使剩余的近側囊腫壁成為一瓣膜樣結構，以防止發生膀胱輸尿管反流;對于＞3cm的囊腫，則行低位橫向囊壁切除術，因為當輸尿管囊腫較大時輸尿管在膀胱內的行程縮短，其抗反流的機制下降，切開長度以解除梗阻為限，若過多切除囊壁，術后易引起反流。③術中不要過度電凝，避免導致術后輸尿管口狹窄，以囊腫切緣電凝止血為準即可，過多電凝可能會因熱效應損傷輸尿管口括約功能。④為避免術后輸尿管開口再次狹窄，術后常規留置雙J管，4周后取出。⑤術后常規留置導尿3～5 d，防止感染及尿液反流。

總之，經尿道輸尿管囊腫電切術安全、有效，可作為治療輸尿管囊腫的首選方法。但對于較大的囊腫，尤其是直徑＞5cm者應考慮開放手術，因電切較大的囊腫時切除范圍亦較大，易引起膀胱輸尿管反流，甚至有切斷輸尿管的風險;對于伴有需同時采用開放手術來處理的合并癥的輸尿管囊腫患者應首選開放手術。

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