急救護理流程在重型顱腦創傷早期救治中的應用

林 青

(江蘇省連云港市第一人民醫院 急診搶救室, 江蘇 連云港, 222002)

顱腦損傷是因外界各種暴力作用于人的頭部引起的創傷，在中國顱腦損傷約占全身各系統創傷的第2位，而交通事故中，因顱腦創傷死亡的人數卻占首位。重型顱腦損傷是急救醫學常見的急危重癥，目前現有的治療護理措施無法改變原發腦損傷，但在早期急救時采取積極可行的綜合護理可以減輕繼發性損害、改善預后并挽救部分患者的生命。本科2011年9月—2013年10月共救治重型顱腦損傷患者48例，通過在臨床急診護理工作中應用規范化的急救護理流程，早期采取積極有效的急救護理措施，對提高搶救成功率起到了重要作用，取得了良好效果，現將應用體會總結如下。

1 臨床資料

本組患者中，男32例，女16例；年齡17～70歲；致傷原因：車禍傷29例，墜落傷16例，打擊傷3例；開放性顱腦損傷17例，閉合性腦損傷31例；GCS評分均≤7分。經過正確的急救及護理后，搶救成功45例，死亡1例，自動出院2例，搶救成功率93.75%。

2 急救護理流程

2.1 快速分診病情評估流程

分診護士由具有5年以上工作經驗并取得本院急診護士準入資格的護士承擔，分診護士接診顱腦損傷患者后，立即查看傷情，重點檢查呼吸、血壓、神志、瞳孔及對光反射情況[1]，了解受傷時間、致傷因素及傷后意識變化，采用GCS評分判斷患者傷情輕重，中、重度患者立即安排其進入搶救室。

2.2 通暢呼吸道流程

重型顱腦損傷患者早期缺血缺氧發生率在90%以上，大多會出現呼吸窘迫甚至呼吸功能不全，故維持呼吸功能、改善通氣已成為搶救患者生命的一項重要護理措施[2]。患者入搶救室后，予以頭側臥位，及時清除呼吸道嘔吐物、血液、痰液，暢通呼吸道，充分給氧，對有舌后墜者放置口咽通氣管，伴呼吸功能紊亂或呼吸衰竭的患者及時行氣管插管或切開，實施輔助呼吸，以改善機體缺氧，糾正低氧血癥，避免加重腦水腫發生而增加致殘率。

2.3 維持有效循環流程

顱腦損傷患者早期低血壓、腦缺血將使病死率升高，而盡快恢復有效循環是搶救成功的關鍵[3]。對于顱腦損傷特別是合并有嚴重復合傷的患者，應爭分奪秒，盡一切可能避免低血壓(收縮壓<12 kPa)發生。開通2條以上通路，快速擴容，有活動出血或血管損傷的患者給予包扎止血。在擴容后仍不能糾正低血壓時，遵醫囑應用血管活性藥物，使患者平均動脈壓維持在8.0～13 kPa(60～80 mmHg)水平。同時采血，監測紅細胞比容、血紅蛋白含量，及時配血、備血。保持有效的紅細胞比容、血紅蛋白含量，預防腦缺血、缺氧，防止繼發腦腫脹。

2.4 監測及降顱壓流程

顱內壓是顱腦損傷患者監測的核心，對于患者病情的判斷具有指導意義。對重型顱腦損傷患者采取持續動態顱內壓監測，有利于早期發現病情變化[4]。給患者頭側臥位，抬高床頭(15～30°)有利于靜脈回流以減輕腦水腫，如發生劇烈頭痛、嘔吐頻繁，脈搏減慢、呼吸減慢而血壓升高，則提示顱內壓升高[5]。可能出現腦疝[6], 應立即通知醫生，在不影響患者生命體征的前提下積極行降顱壓治療，以防腦疝的發生。一般常用20%甘露醇250 mL加地塞米松5 mg快速靜滴(30 min內滴完)或呋塞米20 mg靜推。

2.5 動態病情觀察流程

對于重度顱腦損傷患者，護理人員應密切觀察其病情變化，嚴防各種并發癥的發生[7]。① 監測意識狀態。重型顱腦損傷患者均存在不同程度的意識障礙，意識變化是觀察重點，在早期急救的同時應觀察意識障礙的程度，注意有無原發昏迷史、中間清醒期以及昏迷時間，急救護士應作動態記錄并分析。如患者由安靜轉為躁動不安或由躁動轉為嗜睡，應提高警惕，防止顱內出血增加、腦水腫加重或腦疝發生的可能; ② 觀察瞳孔變化。瞳孔是反映顱腦損傷病情變化的“窗戶”[8], 瞳孔變化在顱腦創傷中有著特殊的定位意義[9]。要密切觀察，及時發現顱內壓增高危象，如雙側瞳孔散大、對光反射消失，眼球固定是臨終先兆；若雙側瞳孔大小多變、不等大，對光反射消失或遲鈍，提示有腦干損傷；若一側進行性散大，對光反射由靈敏轉為遲鈍，提示有顱內高壓或腦疝形成; ③ 監測生命體征變化。生命體征紊亂是重型顱腦損傷的主要臨床表現，使用多功能監護儀，動態觀察脈搏、呼吸、血壓及SPO2變化。顱內壓增高時，患者血壓升高，脈搏、呼吸減慢；若出現血壓降低、脈搏增快，甚至全身大汗、面色蒼白，提示合并出血，應做好預防及搶救準備，為減少繼發損害、改善預后爭取時間。

2.6 轉運護理流程

重度顱腦損傷患者，經初步搶救或復蘇后，因治療與診斷需要，常需進行院內轉運，如進行CT掃描及轉至專科住院等，但轉運的救治效果與風險并存[10], 本科應用轉運護理流程，對患者實施全方位、全過程無縫隙的轉運護理，轉運前充分評估患者病情，對轉運人員、轉運設備及轉運期間可能發生的潛在問題進行充分評估，做好轉運準備；轉運時將患者頭側向一邊，防止嘔吐或咯血時發生誤吸，途中密切觀察患者呼吸、血壓、意識等變化，發現問題及時處理；轉運后與接診人員詳細交接，包括病情、治療、皮膚、檢查資料、生命體征等情況，與其一起安置患者，做好吸氧、監護，理順各種管道。

[1] 高秀梅, 胡煥琴. 急救護理流程在顱腦外傷合并失血性休克中的應用[J]. 護理實踐與研究, 2011, 8(17): 36.

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[3] 吳雪堅, 莫言鋒, 榮翠月.等. 急性顱腦外傷患者的急診系統監測及護理[J].全科護理, 2011, 4(9): 1058.

[4] 解東, 戴維松, 宋麗華, 等. 重型顱腦外傷患者應用快捷護理路徑急救的效果研究[J].護理研究, 2008, 22(6A): 1420.

[5] 陸以家. 外科護理學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2000: 325.

[6] 陶望紅. 重型顱腦創傷致腦疝患者急救的護理探討[J].現代護理, 2010, 14: 163.

[7] 趙明仙, 高麗仙. 優質護理在顱腦外傷患者中應用的效果分析[J]. 中國實用護理雜志, 2011, 2(27): 20.

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[9] 陳秀君. 老年重型顱腦損傷35例臨床觀察與護理[J].齊魯護理雜志, 2010, 16(4): 57.

[10] 陳麗娜. 顱腦損傷病員轉運途中易發問題及對策[J]. 醫學信息, 2011, 7: 3439.