糖尿病中醫辨證分型與實驗指標相關性的研究進展

謝, 尚菊菊

(首都醫科大學附屬北京中醫醫院 心內科, 北京, 100010)

糖尿病是以血漿葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病。近年來，為了尋求其中醫證型的客觀依據，使中醫證候規范化、客觀化，提高辨證論治的水平，許多學者進行了2型糖尿病(T2DM)證型與多項實驗指標之間關系的研究，從現代醫學的生理、病理、生化的角度，發現實驗室檢查指標與中醫辨證分型之間有著內在的聯系。

1 T2DM中醫辨證分型

在T2DM中醫辨證分型方面，目前研究多參照中華人民共和國衛生部藥監局發布的《新藥(中藥)治療消渴病(糖尿病)臨床研究指導原則》來辨證分型，但實際辨證分型較雜。

據中醫辨證分為5型者：關少俠[1]、袁美香[2]等分為陰虛熱盛、濕熱困脾、血瘀脈絡、氣陰兩虛、血瘀水停。淦家榮[3]等分為濕熱內蘊、瘀血內阻、陰虛燥熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛。苗桂珍[4]等分為：胃燥津傷、燥熱傷肺、陰虛陽浮、陰陽兩虛、腎陰虧虛。

據中醫辨證分為4型者：王喜周[5]等將分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、氣滯血瘀、痰濕阻滯；李欣[6]等分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、濕熱困脾、血瘀脈絡；趙鶯等[7]分為陰虛熱盛、濕熱困脾、氣陰兩虛、血瘀脈絡。

據中醫辨證分為3型者：郭聶濤[8]等分為燥熱傷肺、胃燥津傷、腎陰虧虛；饒線明[9]等分為陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛；劉德山等分為陰虛熱盛、氣陰兩虛和陰陽兩虛；鄭姜欽[10]等分為陰虛燥熱，濕熱困脾和陽虛濕瘀；許軍英[11]分為陰虛熱盛，氣陰兩虛、陰陽兩虛；李紅[12]等分為燥熱津傷、痰瘀夾雜、氣陰兩虛。

據中醫辨證分為2型者：羅麗萍[13]分為屬胃熱津傷及氣陰虧虛2型。

2 中醫辨證分型與相關實驗指標研究

2.1 與脈圖相關性研究

病證與脈圖相關性研究是四診客觀化研究的重要內容之一。趙鶯[7]等將81例T2DM患者對其進行望、聞、問診后，作脈圖檢測。顯示虛證組較其他組主波波幅降低，脈力減弱；濕熱困脾組較氣陰兩虛組、血瘀脈絡組動脈彈性降低、順應性提高、外周阻力減小，動脈處于高張、高壓的時間縮短，脈率加快。提示中老年T2DM患者中醫證型以氣陰兩虛證居多。

2.2 與C肽釋放試驗相關性研究

關少俠等[1]將151例首發T2DM患者辨證分為5型，測定空腹及餐后1 h、2 h、3 h血漿C肽含量，對比不同中醫證型間血漿C肽釋放水平。結果顯示：空腹C肽釋放：濕熱困脾證以高分泌型為主，陰虛熱盛證、氣陰兩虛證、血瘀脈絡證以正常分泌型為主，陰陽兩虛血瘀水停證以低分泌型為主；餐后C肽釋放：濕熱困脾證、陰虛熱盛證以有峰而延遲型為主，氣陰兩虛證、血瘀脈絡證以有峰正常型為主，陰陽兩虛血瘀水停證以無峰低平型為主。提示中醫證型與C肽釋放分型存在一定的關系，C肽釋放分型可作為T2DM中醫證型辨證的微觀指標之一。

2.3 與血漿ET、NO及ET/NO、ANP、PRL、CGRP相關性研究

趙文景等[14]研究發現各型糖尿病患者血漿內皮素(ET)、一氧化氮(NO)與對照組相比都升高。ET/NO值除陰虛熱盛型外與對照組相比亦明顯升高。其中ET及ET/NO值按陰虛熱盛<氣陰兩虛<氣滯血瘀<陰陽兩虛呈逐漸升高趨勢，而NO則呈下降趨勢。

徐潔等[15]發現陰陽兩虛證患者ET水平顯著高于氣陰兩虛證; 2組心鈉素(ANP)均升高明顯, 2組間無顯著性差異；陰陽兩虛組泌乳素(PRL)顯著高于氣陰兩虛組。提示ET、PRL可作為糖尿病氣陰兩虛證及陰陽兩虛證的辨證依據。

李植延等[16]研究顯示糖尿病各型患者血降鈣素基因相關肽(CGRP)值均較正常對照組顯著下降，其中血滯氣瘀組和陰陽兩虛組<氣陰兩虛組<陰虛熱盛組。說明糖尿病患者中醫辨證各證型的微觀機制及病程演變與血管內皮細胞功能、肽能神經功能的變化密切相關。

2.4 與胰島素抵抗、血糖及血脂代謝、體質量指數及胰高糖素分泌相關性研究

李曉苗等[17]報道陰陽兩虛型糖尿病患者存在糖、脂肪和蛋白質三大物質代謝紊亂，鈣離子代謝紊亂，及其血壓、胰頭、腎臟大小及血細胞明顯變化。

鄭姜欽等[10]發現180例T2DM患者中濕熱困脾型最為多見，陰虛燥熱型病程最短。各組胰島素敏感指數(ISI)均顯著低于健康組，濕熱困脾型最低；T2DM患者的體質量指數(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)均顯著高于健康組，濕熱困脾型最高，總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)濕熱困脾型均高于其他證型。

陳思蘭等[18]調查T2DM各證型與健康對照組比較均存在顯著的胰島素抵抗; 3型間胰島素敏感性比較，陰陽兩虛型>陰虛熱盛型>氣陰兩虛型。提示胰島素抵抗是T2DM 中醫辨證分型的病理基礎之一。

淦家榮等[3]觀察到120例T2DM患者各證型間：BMI表現為濕熱內蘊型>瘀血內阻型>陰虛燥熱型>氣陰兩虛型>陰陽兩虛型；空腹血糖(FPG)表現為氣陰兩虛型>瘀血內阻型>陰虛燥熱型>濕熱內蘊型>陰陽兩虛型；ISI則表現為陰陽兩虛型>陰虛燥熱型>瘀血內阻型>濕熱內蘊型>氣陰兩虛型。這與陳思蘭等[18]研究結果相似，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)表現為陰虛燥熱型<濕熱內蘊型<氣陰兩虛型<瘀血內阻型<陰陽兩虛型。空腹胰島素(FINS)及TG檢測結果各證型之間差異無統計學意義。

徐成興等[19]分析120例T2DM患者首診資料，發現氣陰兩虛型最多見，其次為陰陽兩虛型，然后是陰虛熱盛型和濕熱困脾型；病程5年以上兼有血瘀證表現者高于5年以下；濕熱困脾證TC、TG和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)增高，HDL-C降低，陰虛熱盛證TC、TG和LDL-C與氣陰兩虛證相比有顯著差異；存在胰島素抵抗者以氣陰兩虛證為最多。提示T2DM隨著病程的進展，中醫證型逐漸由陰虛熱盛、濕熱困脾向氣陰兩虛、陰陽兩虛演變，且多兼有血瘀。

溫金莉[20]對169例T2DM患者研究發現各證型血脂水平和血尿酸(UA)水平與正常對照組比較基本有顯著差異; TC、TG、低密度脂蛋白(LDL)、極低密度脂蛋白(VLDL)、UA 3型間比較趨勢：陰陽兩虛>氣陰兩虛>陰虛熱盛；高密度脂蛋白(HDL)3型間比較趨勢：陰虛熱盛>氣陰兩虛>陰陽兩虛。

丁曦等[21]研究結果顯示肥胖組BMI、PBG、FINS及胰島素抵抗指數(HOMA-IR)顯著高于非肥胖組，肥胖患者更易出現濕熱困脾證。提示肥胖的T2DM患者中存在高胰島素血癥、胰島素抵抗以及餐后血糖控制不佳的情況；濕熱困脾是肥胖的T2DM的病機關鍵。

苗桂珍等[4]觀察411例T2DM各證型高血脂癥所占比例，由高到低依次為：胃燥津傷、燥熱傷肺、陰虛陽浮、陰陽兩虛、腎陰虧虛。提示糖尿病初期血脂代謝紊亂嚴重，且以甘油三酯升高為主，隨著病程的延長、血糖的控制，血脂也得到改善。

袁美香等[2]觀察到T2DM BMI在各癥型中表現為濕熱困脾型>氣陰兩虛型>陰虛熱盛型>陰陽兩虛血瘀水停型>血瘀脈絡型>正常對照組。

2.5 與炎癥相關因子的研究

動態檢測血漿細胞因子可作為臨床監測T2DM病情變化的客觀指標，并為預防2型糖尿病并發癥提供信息。

許軍英[11]研究顯示，陰陽兩虛型T2DM 患者白介素(IL)-6、IL-8及腫瘤壞死因子(TNF-α)顯著高于正常組、陰虛熱盛及氣陰兩虛型；T2DM 患者血漿IL-6與IL-8含量呈顯著正相關, IL-6與TNF-α含量呈正相關。提示糖尿病患者體液和細胞免疫均明顯異常，血漿IL-6、IL-8、TNF-α增高可能是T2DM 患者并發癥增多的危險因素，同時也是T2DM 患者從氣陰兩虛發展成陰陽兩虛的指標表現之一。

李欣等[6]將101例T2DM住院患者辨證分為4型，觀察不同證型與胰島素抵抗，及IL-6、IL-8的相關性。結果顯示T2DM各證型均存胰島素抵抗，以氣陰兩虛、濕熱困脾及血瘀脈絡組顯著高于正常對照組及陰虛熱盛組。T2DM各證型IL-6顯著高于正常對照組，氣陰兩虛組明顯高于陰虛熱盛組。提示T2DM中醫各證型胰島素抵抗有不同變化，IL-6可作為T2DM中醫辨證分型的參考指數。

夏靜[22]收集T2DM初發患者65例，并與10例正常人群對照，研究發現T2DM患者與正常人相比，血清類胰島素一號增長因子(IGF-1)水平降低，超敏C反應蛋白(hs-CRP)、IL-6水平升高，且IGF-1水平與hs-CRP、IL-6均呈顯著的負相關；痰濕內阻組與血瘀脈絡組CRP、IL-6水平均高于其余證型組；在T2DM各中醫證型中痰濕內阻組IGF-1水平最高，陰虛燥熱組、氣陰兩虛組與血瘀脈絡組差異不明顯。

袁美香等[2]觀察2型糖尿病各證型hs-CRP 值順序：血瘀脈絡型>濕熱困脾型>陰陽兩虛血瘀水停型>陰虛熱盛型>氣陰兩虛型>正常對照組。TNF-α的值順序：血瘀脈絡型>濕熱困脾型>陰陽兩虛血瘀水停型>氣陰兩虛型>陰虛熱盛型>正常對照組。

2.6 與3種尿微量蛋白相關研究

汪艷萍等[23]用放射性免疫分析法對176例Ⅱ型糖尿病患者及50例健康體檢者進行尿3種微量蛋白測定。結果顯示與健康對照組比較，糖尿病患者尿白蛋白明顯升高, 4證型組間比較有顯著差異，依次為陰虛燥熱證<氣陰兩虛證<血瘀氣滯證<陰陽兩虛證，尿β2微球蛋白、免疫球蛋白G僅后3個證型依次遞增。

2.7 與瘦素及血液流變學相關性研究

徐青等[24]將82例T2DM辯證分為陰虛熱盛型及氣陰兩虛型，并設正常對照組40例。發現瘦素及血漿黏度、全血黏度為：氣陰兩虛型>陰虛熱盛型，紅細胞壓積為：陰虛熱盛型>氣陰兩虛型。

王喜周等[5]研究發現，在毛細管血漿黏度水平、紅細胞變形性下降、紅細胞剛性升高、患者病程延長均按陰虛熱盛組、氣陰兩虛組、氣滯血瘀組、痰濕阻滯組發展。

2.8 其他

饒線明等[9]對105例T2DM患者辨證分為3型，檢測血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、FPG、TG水平，另設健康對照組28例。結果T2DM中醫各證型的血清SOD顯著低于健康對照組，MDA、FPG顯著高于健康對照組。氣陰兩虛型、陰陽兩虛型與陰虛型相比，SOD較低，MDA、FPG較高，而氣陰兩虛型與陰陽兩虛型之間相近。TG水平在三組分型中逐漸升高，但無顯著差異。

羅麗萍等[14]研究結果顯示T2DM中醫辨證屬中患者Hp感染率為61.4%, 其中胃熱津傷證為72.5%，氣陰虧虛證患者為51.2%, 胃熱津傷證患者Hp感染率顯著高于氣陰虧虛證，研究表明Hp感染與2型糖尿病中醫辨證分型存在相關性。

袁美香等[2]觀察到T2DM各證型不同部位骨密度降低的比較: ① 全身平均骨密度順序依次為：陰陽兩虛血瘀水停型<血瘀脈絡型<氣陰兩虛型<陰虛熱盛型<濕熱困脾型<正常對照組; ② 左股骨頸平均骨密度順序依次為：血瘀脈絡型<陰陽兩虛血瘀水停型<氣陰兩虛型<陰虛熱盛型<濕熱困脾型<正常對照組; ③ 腰椎正位1-4(L1-4)平均骨密度順序依次為：血瘀脈絡型<陰陽兩虛血瘀水停型<氣陰兩虛型<陰虛熱盛型<濕熱困脾型<正常對照組; ④ 左前臂(橈骨33%)平均骨密度順序依次為：陰陽兩虛血瘀水停型<血瘀脈絡型<濕熱困脾型<陰虛熱盛型<氣陰兩虛型<正常對照組。

郭聶濤等[8]研究觀察到T2DM患者紅細胞CD35黏附活性及數量表達顯著低于健康對照組；燥熱傷肺型、胃燥津傷型、腎陰虧虛型的紅細胞CD35黏附活性及數量表達依次下降。

3 問題及展望

糖尿病辨證客觀化研究日益活躍，通過對糖尿病進行證型與各項實驗指標之間的相關性研究，發現糖尿病患者的辨證分型與客觀實驗指標之間確實存在一定的相關性，T2DM患者多數存在血液與血脂的異常，且與胰島素抵抗、血漿代謝產物異常，血液流變學及骨質疏松癥密切相關，揭示了辨證分型與客觀指標之間存在一定的聯系。

但目前的研究也尚存在一定的問題亟待解決: ① 病例選擇缺乏統一，研究對象中非胰島素依賴性糖尿病混雜其中，影響對研究結果的評價; ② 辨證分型缺乏統一的標準，多數研究是在參考中藥新藥指導原則的基礎上依據臨床經驗進行辨證分型，缺乏統一的公認標準，不具有可重復性; ③ 研究的指標選擇較多，實驗指標敏感性不高，有的相同指標研究的辨證分型結果不同，需要進一步研究證實; ④ 同證型與相關因素的因果關系尚缺乏進一步地臨床研究; ⑤ 缺乏隨機對照、多中心、大樣本、長時間的綜合研究。

綜上所述，臨床工作者們需要在統一辨證分型的基礎上，進行多中心、大規模、長時間規范的動態研究，以利于揭示中醫證型的科學內涵，深化中醫證型的客觀化研究。

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