延期自體皮移植術修復肢體創面21例

王忠新，戴承旺，苗盈盈

筆者所在醫院2009—2013年收治21例創面疾病患者。男14例，女7例；年齡32～55歲。創面分布部位：小腿瘢痕潰瘍15例、手指腫塊6例。創面為燒傷后形成的瘢痕潰瘍，以及腫塊切除后有肌腱、韌帶等暴露又不適于皮瓣修復的創面。瘢痕部位所形成的潰瘍，均經多次換藥均不能愈合者。手術方法：①手術切除病灶：手術在神經阻滯麻醉或腰麻下進行；對瘢痕性潰瘍，先對創面進行5～7 d的換藥，用0．05%氯己定溶液濕敷引流創面，以減少創面細菌數量，減輕局部炎癥反應程度；術中把瘢痕性潰瘍完整切除，并送快速病理檢查和常規病理檢查，以排除惡性病變；切除深度達潰瘍深面的基本正常組織，徹底止血，用生理鹽水充分沖洗創面；對手指腫塊進行完整切除，基底暴露的肌腱和韌帶等血運差的組織盡量應用鄰近的軟組織縫合覆蓋，不能覆蓋的部分則予暴露；同樣進行腫塊的快速病理檢查和常規病理檢查，以排除惡性病變；②應用負壓封閉引流技術 （vaccum sealing drainage，VSD），根據創面大小，裁剪帶有多側孔引流管的VSD材料（醫用泡沫）略大于創面，并縫合幾針予以固定；利用具有生物閥功能的半透性粘貼薄膜封閉被引流區，使之與外界隔絕，連接負壓源，負壓值保持在125～400 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），根據 VSD 材料因負壓而萎陷的程度和其堵塞的情況進行適當調整，采用持續負壓吸引，保持VSD材料始終在萎陷狀態，有堵塞情況發生時，用生理鹽水進行沖洗；③術后7 d，在麻醉下去除引流裝置，用慶大霉素生理鹽水混合液徹底清洗創面，見創面基底肉芽組織呈鮮紅色、致密、顆粒狀，觸之易出血，屬新鮮肉芽創面；根據創面大小移植厚中厚自體皮片，術后常規預防性應用抗生素3 d；術后12 d拆包，14 d拆線；外用抗瘢痕藥物，加用壓迫療法半年以上，以防瘢痕增生。本組14例患者切取大腿前外側厚中厚皮片，7例取自上臂內側近腋窩隱蔽處。本組患者術后皮片均成活良好，隨訪3～6個月。局部無明顯瘢痕增生，無攣縮形成，邊緣無潰瘍形成。

延期植皮術是在創面形成后，不立即施行植皮手術，而用適當的敷料覆蓋，經過一段時間，待創面狀況改善后，選擇適當時機再行手術，是一種少用的修復方法。但由于其皮片成活率高，修復瘢痕畸形的效果明顯，故在國內外仍被一些臨床醫師使用。創面疾病是指皮膚組織損傷或缺損的一大類疾病。自體皮移植技術是臨床治療這類疾病的常用手段。創面基底的良好血液循環又是移植皮片能否成活和其成活質量的關鍵因素。皮膚疾病在手術切除病灶（如瘢痕潰瘍）后，所形成創面的基底血液循環一般較差，尤其暴露少量肌腱、腱膜等組織時血運更差，進行較復雜的皮瓣移植或條件受限或患者難以接受，病灶切除后立即移植厚中厚皮片時，皮片的成活率和質量較差。筆者應用延期自體皮移植技術修復基底血運較差創面，經過7 d左右的培養肉芽組織過程，創面基底血運明顯改善，植皮效果良好。筆者體會如下：①此法適用于皮膚疾病在病灶切除后，創面基底血運較差，或有腱膜等暴露，即行皮片移植估計成活不良，且無條件或不愿接受移植皮瓣修復者；②術前活檢病理檢查，或術中快速病理并進行常規病理檢查，以明確病灶性質，確定手術切除范圍；③術畢即應用VSD技術，保持負壓在270 mmHg左右。一般術后7 d左右，創面肉芽組織生長良好，即可移植自體厚中厚皮片，常規加壓包扎；植皮后12 d左右啟視，拆除縫線；及時應用抗瘢痕藥物、壓迫療法。皮片的成活率和質量明顯改善。延期植皮術的臨床效果明顯，但需2次手術，增加了患者的費用，術前要向患者說明。