醫源性股動脈假性動脈瘤16例診治體會

牛文書，寧群，王玉斌

假性動脈瘤（pseudoaneurysm，PSA）是神經內外科經皮股動脈穿刺選擇性血管造影及腦血管造影診斷治療的常見并發癥之一，如不能及時發現和處理則可造成破裂出血或動靜脈栓塞等嚴重不良后果。為此，筆者將2008年06月—2013年03月收治的16例PSA患者總結報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組16例；男12例，女4例；年齡49～78歲，平均 62．4 歲。體重指數 25．6～34．4 kg／m2，平均 29．6 kg／m2；11例有高血壓病史，最高血壓波動在160～220／90～120 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）；病程最短 2 年，最長 30 年；PSA 形成時間最短為1 d，最長10 d；16例中12例發生于單純腦血管造影術后，4例發生于介入治療術后；瘤體最大為54 mm×43 mm，最小為15 mm×0．9 mm；瘤體與股動脈之間的異常通道寬 1．1～3．9 mm，平均 2．2 mm。16 例均行血管彩色多普勒檢查并確診為假性動脈瘤。

1．2 治療 全組16例均先采用彩色多普勒超聲引導下按壓修復 （ultrasound guided compression repair，UGCR）30～60 min并加壓包扎。具體程序：先用超聲波辨別出假性動脈瘤頸部，將探頭置于瘤頸部上方，指腹壓迫假性動脈瘤頸部直至其壓閉或無血流通過，同時觀察足背動脈搏動及下肢顏色以保持股動脈血流通暢，一般持續壓迫不少于30 min。然后用紗布、彈力繃帶加壓包扎6～24 h，下肢仍保持制動、伸直位，24 h后再次復查血管彩色多普勒超聲了解動脈瘤壓閉情況。如壓迫不成功，則在多普勒超聲引導下向假性動脈瘤內注射凝血酶（ultrasound guided thrombin injection，UCTI），具體需2人操作：在彩色多普勒超聲的監控下，選擇觀察瘤腔、瘤頸及股動脈最佳切面，助手按壓股動脈近端，超聲顯示瘤腔內無血流信號時，用5 ml注射器抽取稀釋的凝血酶溶液（200 U／ml），避開鄰近血管，從瘤底進針，小劑量緩慢將凝血酶200～600 U緩慢注入假性動脈瘤腔內，當血栓形成達到瘤腔約3／4時即停止注射，拔出穿刺針，觀察瘤體內血栓形成情況，并繼續按壓股動脈1～2 min后松開，當血栓充滿瘤腔，瘤腔內和通過瘤頸部的彩色血流信號消失后繼續讓患者右下肢保持伸直位10 min左右，超聲再次復查假性動脈瘤腔內血栓及血流、股動脈血流，同時觀察足背動脈搏動情況，若無異常則返回病房，臥床2～6 h，觀察下肢皮膚顏色、足背動脈、股動脈搏動情況，24、48、72 h復查超聲。

2 結 果

16例均先采用超聲引導下按壓并加壓包扎法，13例治療成功，其中1例24 h后未完全壓閉，但患者依從性差，瘤頸血流速度較低，未繼續壓迫處理，于1個月后回醫院復查未再發現假性動脈瘤。3例未成功中2例均為較肥胖患者且瘤體較大采用瘤體內注射凝血酶方法成功。患者隨訪3個月，均無復發，無出血及動靜脈栓塞事件發生。

3 討 論

經皮股動脈穿刺后PSA，指血液自動脈管壁穿刺口流出而被股動脈鄰近的組織包裹而形成的血腫，與動脈穿刺部位相通，由于瘤壁內沒有動脈正常三層組織（如中膜或外膜），故稱假性動脈瘤，為有壓痛的波動性包塊，常伴發感染、出血以及局部壓迫、疼痛等癥狀。其發生率為 0．05%～6．25%［1］。筆者所在科發生率為1．67%（16／958）。總結PSA形成原因有：①穿刺技術不規范：穿刺角度太小、穿刺點偏低、反復穿刺損傷血管壁等；②動脈鞘管型號太大，血管損傷大；③壓迫因素：術后壓迫止血不徹底，如拔針后壓迫時間短，壓迫時用力不均勻，頻繁松手觀察壓迫效果，繃帶過松及位置不正確等；④使用抗栓藥物：腦血管病患者很多術前雙抗血小板聚集、術后需抗凝，使止血困難；⑤患者依從性差：術后不能堅持平臥、穿刺側下肢伸直位，過早活動，咳嗽、用力排便等使腹壓增加；⑥存在基礎疾病：如高血壓、糖尿病、肥胖等。經皮股動脈穿刺后穿刺處局部疼痛、包塊，聽診有血管雜音和／或震顫，即可考慮PSA。彩色多普勒超聲有確診價值，其對PSA的診斷幾乎達到100%。本組16例均在住院期間發生，至少術后嚴密觀察3 d，對于局部有持續滲血、血腫、波動性包塊，只要聽診有雜音，就給予彩色多普勒超聲檢查。經皮股動脈穿刺后形成的PSA瘤頸處血流速度快者多數不能自愈，并可不斷增大而疼痛加重，伴發壓迫癥狀、栓塞甚至破裂出血。因此一旦確診應積極處理，早期干預有助于減少和避免相應并發癥的發生。但對于假性動脈瘤瘤頸部血流速度小于多少可自愈則無明確界限，故一般發現有血流流向假腔均需壓迫處理。

本組患者首先采取UGCR并加壓包扎法，成功率為81．2%（13／16）。且操作簡單、安全，而顯示同時兩法并用提高了成功率，壓迫時間少。此種方法對直徑＜3 cm的股動脈PSA效果較好［2］。對于不成功的患者采用UCTI的方法，是因該方法成功率高、患者痛苦小，但操作稍復雜，有引起動靜脈栓塞的并發癥發生可能。因此，操作前要求告知患者并簽署知情同意書［3］。2000 年 Sackett等［4］在27 例 PSA 患者的瘤體內注入凝血酶進行治療，成功率達90%。國內有文獻報道超聲引導下注射凝血酶治療PSA成功率均為100%，個別需2～3次注射方可成功［5，6］。外科手術行PSA切除和動脈修補術有一定創傷，費用高，患者不愿接受，僅在其他治療方法失敗時使用。

［1］馬長生，蓋魯粵，張奎俊，等．介入心臟病學［M］．北京：人民衛生出版社，1998．429．

［2］ Felleth BD，Roberts AC，Bookstien JJ，et al．Postangiophic femoral artery injuries： non－surgical repair with US－guide compression［J］．Radiology，1991，178（2）：671－675．

［3］蔣天安，李 鳴，趙君康，等．超聲引導下局部壓迫或注射凝血酶治療動脈插管術后假性動脈瘤的臨床應用［J］．中華超聲影像學雜志，2004，13（1）：43－45．

［4］ Sackett WR，Taylor SM，Coffey CB，et al．Ultrasound－guided thrombin injection of iatrogenic femoral pseudoaneurysm：a prospective analysis［J］．Am Surg，2000，66（10）：937－942．

［5］覃 軍，黃 嵐，李愛民，等．超聲波引導下壓迫法與注射凝血酶法治療心導管術后股動脈假性動脈瘤的比較［J］．臨床心血管雜志，2004，20（8）：485－488．

［6］趙全明，趙 青，田 磊，等．超聲波引導下注射凝血酶法治療股動脈假性動脈瘤［J］．臨床心血管雜志，2006，22（4）：252．

［7］郭金成，馬長生，姚立去，等．經皮股動脈穿刺介入術治療后合并假性股動脈瘤的凝血酶治療［J］．中華心血管病雜志，2003，31（7）：517－519．