胃鏡輔助腹腔鏡治療Dieulafoy病8例體會(huì)

李永明，趙言明，龐 偉，史金鐘

Dieulafoy病又稱為胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血，是上消化道大出血原因之一，其出血部位隱匿，且易反復(fù)，診斷困難，如治療不當(dāng)，病死率極高。本文總結(jié)筆者所在醫(yī)院2009—2013年胃鏡輔助腹腔鏡治療8例。

1 臨床資料

1．1 病例資料 本組8例。男 6例，女 2例；年齡最小 21歲，最大69歲。臨床癥狀：入院時(shí)均有嘔血及黑便病史，伴有不同程度的休克，血紅蛋白 45～90 g／L、平均 55 g／L。患者都沒(méi)有前驅(qū)癥狀，沒(méi)有肝病及消化性潰瘍病史，無(wú)長(zhǎng)期飲酒史，近段未用過(guò)胃黏膜損傷的藥物。入院均診斷為上消化道出血。術(shù)前全經(jīng)急診胃鏡檢查。病灶位于賁門口下6 cm以內(nèi)，胃壁上有6例、胃竇部有2例。行胃鏡檢查時(shí)血管正在噴血3例，血管斷端有凝血塊覆蓋、沖走凝血塊見正在出血5例。術(shù)前診斷：Dieulafoy病6例，胃潰瘍2例。術(shù)后8例病理檢查報(bào)告均為Dieulafoy病。

1．2 治療方法 全部患者均行胃鏡檢查明確，3例為內(nèi)科治療失敗轉(zhuǎn)入筆者所在科手術(shù)，2例內(nèi)鏡檢查后明確診斷手術(shù)，3例小動(dòng)脈正在噴血患者直接轉(zhuǎn)入筆者所在科急診手術(shù)，待休克糾正，血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定后在胃鏡輔助下利用腹腔鏡行胃楔形切除術(shù)。采用經(jīng)鼻氣管插管全麻手術(shù)，頭高腳低截石位。男性于臍上 （女性于臍下）穿刺置入10 mm trocar作為觀察孔，左側(cè)腋前線肋緣下2 cm穿刺置入12 mm trocar用于導(dǎo)入手術(shù)器械或腔內(nèi)縫合器，左鎖骨中線平臍線交點(diǎn)穿刺置入10 mm trocar為牽拉胃或?qū)氤暤兜仁中g(shù)器械，于右中上腹直肌外緣穿刺置入5 mm trocar用于導(dǎo)入手術(shù)器械；術(shù)中在胃鏡引導(dǎo)下找到病灶，將胃鏡對(duì)準(zhǔn)病灶，腹腔鏡下在胃壁亮光處用抓鉗夾住出血部位提起病灶所對(duì)應(yīng)的胃壁，使病變處胃壁呈角狀提起，置入腹腔鏡內(nèi)切割吻合器（Endo－GIA，強(qiáng)生，60 mm），距病灶周圍 2 cm 鉗夾胃壁，胃鏡觀察病灶已被鉗夾，擊發(fā)切割閉合器后，再次胃鏡觀察，確認(rèn)病灶已切除，縫合處無(wú)出血，手工間斷加固縫合。位于小彎側(cè)的病灶可用超聲刀分離部分小網(wǎng)膜，便于病灶的提起和切除。術(shù)后抗炎、抑酸、置胃管等對(duì)癥治療。

1．3 結(jié)果 8例病理證實(shí)均為Dieulafoy病。手術(shù)時(shí)間在60～70 min，比常規(guī)開腹手術(shù)平均縮短約 15 min；手術(shù)出血量約為 30 ml，比常規(guī)開腹手術(shù)平均減少 70 ml；術(shù)后 1～2 d可離床活動(dòng)，排氣時(shí)間平均提前1 d，2～3 d拔除胃管；住院時(shí)間平均縮短2 d；所有患者未發(fā)生并發(fā)癥，隨訪1～2年，病情無(wú)反復(fù)。

2 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在上消化道出血患者中，Dieulafoy病占0．2%～9．4%［1］。近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)，可能與人們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷水平提高有關(guān)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道該病的發(fā)病年齡為1．7～90．0 歲，平均 53．9 歲，以 40～60 歲多見。男∶女約 3．2∶1［2］。而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)病年齡為16～86歲，平均63歲。男∶女約3．8∶1［3］。Dieulafoy 病均表現(xiàn)為重癥出血，病死率 2．9%，嘔血來(lái)時(shí)兇猛，迅速導(dǎo)致休克，Dieulafoy病以間歇性反復(fù)性嘔血或柏油樣便為主要癥狀，起病突然無(wú)明顯征兆，飲酒、刺激性藥物或食物、高血壓及應(yīng)激可能為其誘因。無(wú)胃病及肝病史而突然不明原因大出血，應(yīng)考慮到該病。常規(guī)止血及抑酸等綜合治療效果差，病情易反復(fù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的改進(jìn)，Dieulafoy病的治療有了新的方法，10余年來(lái)內(nèi)鏡治療Dieulafoy病（如注射硬化劑、高滲鹽水和腎上腺素等，電凝和熱凝，套扎止血等）以其設(shè)備簡(jiǎn)單，操作快捷，療效確切等優(yōu)點(diǎn)，目前治療Dieulafoy 病普遍使用［4－7］，但 Linhares［6］及 Lim［7］等統(tǒng)計(jì)，仍有較高的出血率和手術(shù)率。

綜合各種內(nèi)鏡治療技術(shù)表明，電凝止血和局部噴灑只適用于一般性滲血，對(duì)噴射性大出血?jiǎng)t不宜采用。硬化劑注射止血療效顯著，但硬化劑本身會(huì)增加黏膜損傷程度和范圍，且容易誘發(fā)再出血、醫(yī)源性潰瘍甚至消化道穿孔。金屬夾能夠截?cái)嘌鳎幸欢ǖ膹?fù)發(fā)性。因此內(nèi)鏡治療有一定的局限性，內(nèi)鏡治療的效果與恒徑動(dòng)脈的直徑有一定的相關(guān)性，較粗大的血管內(nèi)鏡止血有失敗病例，治療后若復(fù)發(fā)，加上失血性休克并發(fā)癥多，極大增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)。Dieulafoy病動(dòng)脈栓塞治療是，選擇性進(jìn)入胃左動(dòng)脈，血管造影明確病灶和出血點(diǎn)，在無(wú)側(cè)支血管且生命體征平穩(wěn)的情況下進(jìn)行血管栓塞。血管造影不僅可以診斷Dieulafoy病，而且可以通過(guò)選擇性栓塞滋養(yǎng)血管達(dá)到止血治療目的。雖然栓塞治療作用快捷，較內(nèi)鏡治療再出血率低，并發(fā)癥少，國(guó)內(nèi)外報(bào)道病例數(shù)逐漸增加，逐漸成為診斷和治療Dieulafoy病的措施之一，但是因?yàn)橘M(fèi)用、設(shè)備條件、手術(shù)難度和技術(shù)要求均較高，限制了臨床運(yùn)用。因此筆者認(rèn)為急診內(nèi)鏡治療Dieulafoy病雖為首選的應(yīng)急止血方法，但為非確切、根治性的措施，因而只有徹底切除變異血管，才能從根本上解決問(wèn)題，防止再出血。所以就確切的止血效果和良好的遠(yuǎn)期效果來(lái)看，手術(shù)是治療Dieulafoy 病的首選根治方法［8］。

筆者所在醫(yī)院以往采用開腹手術(shù)方式，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)出血量多，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)緩慢。筆者總結(jié)8例患者在手術(shù)時(shí)間，手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間方面優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。需強(qiáng)調(diào)的是，由于Dieulafoy病發(fā)病率低，此種術(shù)式操作少，在手術(shù)時(shí)間上沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，筆者認(rèn)為隨著操作的嫻熟，各項(xiàng)對(duì)比指標(biāo)可更加優(yōu)化。另外，發(fā)現(xiàn)治療中作為內(nèi)鏡治療無(wú)法控制時(shí)的選擇，手術(shù)是治療該病療效最可靠的方法，也是治療該病的根治性措施。對(duì)于反復(fù)出血或內(nèi)鏡下治療失敗的患者應(yīng)不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行手術(shù)治療。多認(rèn)為病灶局部楔形切除術(shù)為最有效的治療方法，止血徹底。但不論采用何種手術(shù)方式，術(shù)中一定要明確病變部位，切忌盲目手術(shù)切除，曾有報(bào)道盲目行胃楔形切除術(shù)后死于失血性休克的病例，教訓(xùn)甚為深刻。對(duì)于難以控制的大出血或出血部不明者，建議開腹手術(shù)治療，尤其是在胃鏡輔助腹腔鏡治療無(wú)效時(shí)。另外，筆者體會(huì)治療中的難點(diǎn)在于術(shù)中尋找病灶，有時(shí)難以確認(rèn)病灶的具體位置，而采用胃大部切除術(shù)的方法創(chuàng)傷太大。而腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵在于尋找病灶，筆者的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前胃鏡時(shí)進(jìn)行標(biāo)記，常采用亞甲藍(lán)注射標(biāo)記法。采用胃鏡輔助下腹腔鏡胃楔形切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于：胃鏡準(zhǔn)確定位，胃壁切除少，創(chuàng)傷小，切口感染率低，術(shù)后恢復(fù)快。

總之，Dieulafoy病雖不是一種常見疾病，但診斷比較困難，急診內(nèi)鏡檢查為最重要的診斷手段，而且往往需要進(jìn)行重復(fù)內(nèi)鏡檢查。若反復(fù)出血，出血量大，合并失血性休克，經(jīng)大量輸血，補(bǔ)液等抗休克措施仍然不能維持血壓者，應(yīng)想到Dieulafoy病的可能。該病內(nèi)鏡下具有特征性表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。確診后應(yīng)及早選擇最佳治療方式，對(duì)于內(nèi)鏡治療失敗病例，筆者的體會(huì)是：應(yīng)及時(shí)果斷決定手術(shù)治療。筆者推薦應(yīng)在胃鏡輔助下，腹腔鏡胃楔形切除術(shù)，此法定位準(zhǔn)確，治療效果確切，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，患者痛苦少，因此值得推薦。Dieulafoy病有效的治療是建立在及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷上，相信隨著診療器械等的迅猛發(fā)展及診療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，聯(lián)合治療方法不斷增多，發(fā)展空間的擴(kuò)大，必將提高Dieulafoy病的診斷及治療水平。

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