胃鏡輔助腹腔鏡治療Dieulafoy病8例體會

李永明，趙言明，龐 偉，史金鐘

Dieulafoy病又稱為胃黏膜下恒徑動脈破裂出血，是上消化道大出血原因之一，其出血部位隱匿，且易反復，診斷困難，如治療不當，病死率極高。本文總結筆者所在醫院2009—2013年胃鏡輔助腹腔鏡治療8例。

1 臨床資料

1．1 病例資料 本組8例。男 6例，女 2例；年齡最小 21歲，最大69歲。臨床癥狀：入院時均有嘔血及黑便病史，伴有不同程度的休克，血紅蛋白 45～90 g／L、平均 55 g／L。患者都沒有前驅癥狀，沒有肝病及消化性潰瘍病史，無長期飲酒史，近段未用過胃黏膜損傷的藥物。入院均診斷為上消化道出血。術前全經急診胃鏡檢查。病灶位于賁門口下6 cm以內，胃壁上有6例、胃竇部有2例。行胃鏡檢查時血管正在噴血3例，血管斷端有凝血塊覆蓋、沖走凝血塊見正在出血5例。術前診斷：Dieulafoy病6例，胃潰瘍2例。術后8例病理檢查報告均為Dieulafoy病。

1．2 治療方法 全部患者均行胃鏡檢查明確，3例為內科治療失敗轉入筆者所在科手術，2例內鏡檢查后明確診斷手術，3例小動脈正在噴血患者直接轉入筆者所在科急診手術，待休克糾正，血流動力學基本穩定后在胃鏡輔助下利用腹腔鏡行胃楔形切除術。采用經鼻氣管插管全麻手術，頭高腳低截石位。男性于臍上 （女性于臍下）穿刺置入10 mm trocar作為觀察孔，左側腋前線肋緣下2 cm穿刺置入12 mm trocar用于導入手術器械或腔內縫合器，左鎖骨中線平臍線交點穿刺置入10 mm trocar為牽拉胃或導入超聲刀等手術器械，于右中上腹直肌外緣穿刺置入5 mm trocar用于導入手術器械；術中在胃鏡引導下找到病灶，將胃鏡對準病灶，腹腔鏡下在胃壁亮光處用抓鉗夾住出血部位提起病灶所對應的胃壁，使病變處胃壁呈角狀提起，置入腹腔鏡內切割吻合器（Endo－GIA，強生，60 mm），距病灶周圍 2 cm 鉗夾胃壁，胃鏡觀察病灶已被鉗夾，擊發切割閉合器后，再次胃鏡觀察，確認病灶已切除，縫合處無出血，手工間斷加固縫合。位于小彎側的病灶可用超聲刀分離部分小網膜，便于病灶的提起和切除。術后抗炎、抑酸、置胃管等對癥治療。

1．3 結果 8例病理證實均為Dieulafoy病。手術時間在60～70 min，比常規開腹手術平均縮短約 15 min；手術出血量約為 30 ml，比常規開腹手術平均減少 70 ml；術后 1～2 d可離床活動，排氣時間平均提前1 d，2～3 d拔除胃管；住院時間平均縮短2 d；所有患者未發生并發癥，隨訪1～2年，病情無反復。

2 討 論

據統計，在上消化道出血患者中，Dieulafoy病占0．2%～9．4%［1］。近年來發病率有上升趨勢，可能與人們對該病的認識及診斷水平提高有關。國外文獻報道該病的發病年齡為1．7～90．0 歲，平均 53．9 歲，以 40～60 歲多見。男∶女約 3．2∶1［2］。而國內文獻報道，發病年齡為16～86歲，平均63歲。男∶女約3．8∶1［3］。Dieulafoy 病均表現為重癥出血，病死率 2．9%，嘔血來時兇猛，迅速導致休克，Dieulafoy病以間歇性反復性嘔血或柏油樣便為主要癥狀，起病突然無明顯征兆，飲酒、刺激性藥物或食物、高血壓及應激可能為其誘因。無胃病及肝病史而突然不明原因大出血，應考慮到該病。常規止血及抑酸等綜合治療效果差，病情易反復。隨著內鏡技術的改進，Dieulafoy病的治療有了新的方法，10余年來內鏡治療Dieulafoy病（如注射硬化劑、高滲鹽水和腎上腺素等，電凝和熱凝，套扎止血等）以其設備簡單，操作快捷，療效確切等優點，目前治療Dieulafoy 病普遍使用［4－7］，但 Linhares［6］及 Lim［7］等統計，仍有較高的出血率和手術率。

綜合各種內鏡治療技術表明，電凝止血和局部噴灑只適用于一般性滲血，對噴射性大出血則不宜采用。硬化劑注射止血療效顯著，但硬化劑本身會增加黏膜損傷程度和范圍，且容易誘發再出血、醫源性潰瘍甚至消化道穿孔。金屬夾能夠截斷血流，但有一定的復發性。因此內鏡治療有一定的局限性，內鏡治療的效果與恒徑動脈的直徑有一定的相關性，較粗大的血管內鏡止血有失敗病例，治療后若復發，加上失血性休克并發癥多，極大增加了死亡風險。Dieulafoy病動脈栓塞治療是，選擇性進入胃左動脈，血管造影明確病灶和出血點，在無側支血管且生命體征平穩的情況下進行血管栓塞。血管造影不僅可以診斷Dieulafoy病，而且可以通過選擇性栓塞滋養血管達到止血治療目的。雖然栓塞治療作用快捷，較內鏡治療再出血率低，并發癥少，國內外報道病例數逐漸增加，逐漸成為診斷和治療Dieulafoy病的措施之一，但是因為費用、設備條件、手術難度和技術要求均較高，限制了臨床運用。因此筆者認為急診內鏡治療Dieulafoy病雖為首選的應急止血方法，但為非確切、根治性的措施，因而只有徹底切除變異血管，才能從根本上解決問題，防止再出血。所以就確切的止血效果和良好的遠期效果來看，手術是治療Dieulafoy 病的首選根治方法［8］。

筆者所在醫院以往采用開腹手術方式，手術創傷大，手術時間長，手術出血量多，術后并發癥多，術后恢復緩慢。筆者總結8例患者在手術時間，手術出血量、術后排氣時間、住院時間方面優于傳統開腹手術。需強調的是，由于Dieulafoy病發病率低，此種術式操作少，在手術時間上沒有明顯優勢，筆者認為隨著操作的嫻熟，各項對比指標可更加優化。另外，發現治療中作為內鏡治療無法控制時的選擇，手術是治療該病療效最可靠的方法，也是治療該病的根治性措施。對于反復出血或內鏡下治療失敗的患者應不失時機地進行手術治療。多認為病灶局部楔形切除術為最有效的治療方法，止血徹底。但不論采用何種手術方式，術中一定要明確病變部位，切忌盲目手術切除，曾有報道盲目行胃楔形切除術后死于失血性休克的病例，教訓甚為深刻。對于難以控制的大出血或出血部不明者，建議開腹手術治療，尤其是在胃鏡輔助腹腔鏡治療無效時。另外，筆者體會治療中的難點在于術中尋找病灶，有時難以確認病灶的具體位置，而采用胃大部切除術的方法創傷太大。而腹腔鏡手術的關鍵在于尋找病灶，筆者的經驗是術前胃鏡時進行標記，常采用亞甲藍注射標記法。采用胃鏡輔助下腹腔鏡胃楔形切除術優點在于：胃鏡準確定位，胃壁切除少，創傷小，切口感染率低，術后恢復快。

總之，Dieulafoy病雖不是一種常見疾病，但診斷比較困難，急診內鏡檢查為最重要的診斷手段，而且往往需要進行重復內鏡檢查。若反復出血，出血量大，合并失血性休克，經大量輸血，補液等抗休克措施仍然不能維持血壓者，應想到Dieulafoy病的可能。該病內鏡下具有特征性表現，應及時進行內鏡檢查。確診后應及早選擇最佳治療方式，對于內鏡治療失敗病例，筆者的體會是：應及時果斷決定手術治療。筆者推薦應在胃鏡輔助下，腹腔鏡胃楔形切除術，此法定位準確，治療效果確切，術后恢復快，并發癥少，患者痛苦少，因此值得推薦。Dieulafoy病有效的治療是建立在及時、準確的診斷上，相信隨著診療器械等的迅猛發展及診療經驗的不斷積累，聯合治療方法不斷增多，發展空間的擴大，必將提高Dieulafoy病的診斷及治療水平。

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