黏膜輔助切口預防鼻中隔矯正術后血腫形成

宮文晶，侯昝森

鼻中隔血腫是指鼻中隔一側或兩側軟骨膜或骨膜下積血。因鼻中隔軟骨膜或骨膜為一堅韌而致密的結締組織，不易穿破，所以其下有出血時，較易積蓄而形成血腫。大多由外傷或手術所致，若處理不當，可導致鼻中隔膿腫甚至穿孔等嚴重并發癥［1］。回顧筆者所在科2009年—2012年132例鼻中隔偏曲手術患者的臨床資料，對鼻中隔血腫的發生原因、處理及預防有了進一步的認識，為避免此類并發癥的發生提供借鑒。

1 資料和方法

1．1 一般資料 本組132例中，男92例，女40例;年齡20～63歲;均為術中雙側黏膜保護完好的患者。術后出現血腫者共6例。所有患者出凝血時間、血小板計數檢查均正常。根據治療方法將132例平均分為兩組，對照組66例進行常規內窺鏡下鼻中隔黏膜下矯正術，試驗組66例在內窺鏡下鼻中隔矯正術后行輔助切口。

1．2 手術方法

1．2．1 對照組 局麻內窺鏡下常規行鼻中隔黏膜下矯正術。患者取仰臥位，常規面部消毒鋪巾，局部麻醉左側鼻腔篩前、蝶腭神經及黏－骨膜下。切開左側鼻閾后0．5 cm黏膜至骨膜，并剝離子分離，超過偏曲骨質1 cm處，自切口后1 mm切開軟骨，分離右側鼻中隔黏骨膜，切除偏曲軟骨及骨質、棘突，止血，檢查偏曲矯正情況、黏膜是否保護良好、穿孔及活動性出血后，清除鼻中隔內血塊，將切下的大塊鼻中隔軟骨修整放回鼻中隔創面內，切口縫合。術畢后凡士林紗條或凝膠止血膨脹海綿對稱性填塞雙側鼻腔。

1．2．2 試驗組 矯正方法與步驟同對照組，然后用刀片在鼻中隔下端左側黏膜處做一橫行切口，長約1．0～1．5 cm，注意勿損傷對側黏膜，術畢后填塞鼻腔。

2 結果

66例鼻中隔矯正術后行輔助切口的試驗組患者，無一例出現血腫現象。66例鼻中隔術后直接填塞組中6例出現血腫，其中2例取出填塞物24 h后發現鼻中隔高位或低位膨隆;3例取出填塞物后，因打噴嚏及活動后形成血腫;1例術后5 d出現鼻中隔血腫。其中1例較小者經穿刺抽取積血;5例較大者，切口未愈合者拆除縫合線于原切口打開，切口愈合者于原切口處再次切開黏膜，清理其中的積血、血凝塊及碎骨片，不縫合切口，再用消毒凡士林紗條緊密對稱填塞雙側鼻腔。所有患者48 h后抽出雙側鼻腔填塞物后均一次性痊愈，無一例形成鼻中隔膿腫或穿孔。

3 討論

隨著鼻內窺鏡在耳鼻咽喉科的廣泛應用，鼻內窺鏡下鼻中隔矯正術具有視野廣、術野清晰、手術損傷小、出血少，鼻中隔黏膜保護完好、無破損的優點，反而易出現血腫。分析鼻中隔矯正術后出現鼻中隔血腫的原因可能是:① 鼻黏膜高反應性疾病(變態反應性鼻炎)術前黏膜腫脹未有效控制［2］;過敏性鼻炎患者，術后反應性刺激致打噴嚏，導致已封閉的血管再次破裂出血，可導致術后發生血腫;②術中止血不當，尤其是鑿除鼻底骨質時，止血措施不力，填塞不緊，術后24～48 h抽出鼻腔填塞物，因血管收縮不良，切口再次出血而致血腫;③術中清理術腔不徹底，有殘余碎骨片及凝血塊，術后抽取紗條后容易出血;④抽取紗條過快，鼻腔壓力突然下降，致使已封閉的血管重新出血;⑤因剝破鼻中隔兩側黏膜，撕裂的黏膜出血多，鼻腔填塞壓迫不當，致中隔高位局部血腫;⑥近年來新興的填塞材料高分子膨脹海綿的廣泛應用，導致鼻中隔兩側壓力不夠或不均［3］。

為預防鼻中隔術后血腫形成，筆者體會應注意以下幾個方面:①對高血壓病患者，術前血壓應控制平穩后再行手術，正確使用腎上腺素;②術中操作要細心，止血一定要徹底，若有活動性出血，建議使用電凝徹底止血，必要時使用骨蠟［4］;③由于鼻內窺鏡的廣泛應用，手術視野較好，術中黏膜保護完好，無破損，可用刀片給予一側鼻中隔黏膜做一橫行切口;④在進行手術切口時，應該以暴露手術視野、減少切口張力為原則，不必使切口過分延長，才能有效降低損傷血管的概率;⑤縫合切口前應仔細徹底清除碎骨片及血凝塊，無活動性出血時，再縫合切口，填塞鼻腔時應隨時將吸引器伸入切口內吸除殘留的血液;填塞時要均勻，先填塞有切口對側的鼻腔，再填塞切口側，這樣如術腔有滲血可借此力量擠壓從切口處引出;⑥術后抽取紗條時要緩慢，發現有滲血及時使用麻黃堿棉片止血;術后取出紗條后應每日觀察鼻腔及鼻中隔情況;⑦過敏性鼻炎患者，術后常規給予抗過敏治療，如有咳嗽、噴嚏應及時對癥處理;⑧術前術后對患者進行良好的指導。

本組132例鼻中隔術后患者，鼻中隔黏膜均保護完好，無破損，而有些患者在術中不慎剝破一側黏膜，卻未出現鼻中隔血腫，這可能與術后鼻中隔內少許出血，可從破裂的黏膜處滲出有關，因此反而不會形成鼻中隔血腫，所以在試驗組中筆者對于那些黏膜完好的患者術畢用刀片在鼻中隔黏膜下端做一橫行輔助切口，有效地預防了血腫的發生。

［1］黃選兆，汪吉寶．實用耳鼻咽喉科學［M］．北京:人民衛生出版社，1998:196－197．

［2］畢景云．鼻中隔矯正術后血腫的處理［J］．山東大學耳鼻喉眼學報，2006，20(1):90 －91．

［3］亓曉茗，呂春雷．鼻中隔矯正術并發鼻中隔血腫的原因分析［J］．實用醫藥雜志，2005，7(7):604 －605．

［4］楊柏球，應民政，簡敦炳．經鼻小柱切口治療鼻中隔偏曲及外鼻畸形［J］．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2002，8(3):163．