1例高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者的護理

陳 麗，周冬梅

高滲性非酮癥糖尿病昏迷是糖尿病一種較少見的嚴重急性并發癥。其臨床特征為嚴重的高血糖、高血鈉、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒表現，患者常有不同程度意識障礙或昏迷。文獻報道該病死率高達40% ～70%［1］。隨著治療水平的提高，目前其病死率已有明顯下降。2013－04筆者所在科收治1例高滲性非酮癥糖尿病昏迷的患者，現將其護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男，24歲。因發現血糖高2年、發熱、腹痛、嗜睡2 d入院。患者1周前因腹瀉在院外輸入大量的“葡萄糖”溶液。查體:患者處于淺昏迷狀態，頸軟，心率105次/min，心律不齊，雙側巴氏征陽性，體溫39℃。實驗室檢查:血糖77．2 mmol/L，血鉀 7．3 mmol/L，血 鈉 117 mmol/L，血 氯79 mmol/L，血鈣1．95 mmol/L，二氧化碳結合力1．9 mmol/L，肌酐 23．2 μmol/L，尿酸 804 mmol/L，尿素氮 19．3 mmol/L，胱抑素 C 1．78 mmol/L，甘油三酯 4．91 mmol/L，肌酸激酶297 U/L，淀粉酶 341 U/L;血 pH 7．151，二氧化碳分壓11．9 mmol/L，二氧化碳總量 3．8 mmol/L，實際碳酸氫根4．1 mmol/L，標準碳酸氫根 7．4 mmol/L，緩沖堿 25．4 mmol/L;尿糖+，尿蛋白弱陽性;血白細胞計數22．82×109/L，NE 0．757，PLT 313×109/L。心電圖示竇性心動過速，S－T段抬高。診斷為1型糖尿病、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、電解質紊亂、代謝性酸中毒。

2 護理

2．1 密切觀察患者的病情變化 該病病情兇險，變化快，病死率高，第一個24 h是搶救的關鍵時期。入院后立即給予心電監護監測生命體征，測血壓、脈搏、心率、呼吸1次/30～60 min，監測血糖、電解質1次/h，準確記錄24 h出入量，觀察患者的意識、瞳孔、肢體活動情況及有無抽搐等癥狀。觀察患者的皮膚彈性、眼球有無凹陷等脫水癥狀，按時監測血氣分析［2］。備好急救藥品及物品，隨時做好搶救準備。

2．2 做好輸液管理 立即建立2條靜脈通路，一條用作補充液體，另一條遵醫囑應用胰島素。迅速大量補液，根據失水量，要求補液約100ml/kg體重，總量的1/3應在4 h內輸入，其余應在12～24 h內輸完，輸液時應根據血壓、心率、尿量、末梢循環情況調整補液量及速度。補液時遵醫囑應用等滲生理鹽水，以降低血漿滲透壓，并可防止滲透壓下降過快而引起腦水腫，補液過程中要密切觀察有無大量補液后形成的低滲狀態，導致腦細胞水腫，觀察患者有無頭痛、嘔吐等腦水腫的表現。在大量補液的同時注意糾正電解質紊亂及酸堿平衡，根據血生化及血氣分析的結果隨時調整液體，并準確記錄24 h的出入量。

2．3 小劑量胰島素治療 患者血糖高，遵醫囑給予0．9%氯化鈉注射液+普通胰島素緩慢靜脈滴注，并給予小劑量胰島素持續泵入，使血糖每小時下降3．9～6．1 mmol/L，血糖下降不宜太快，監測血糖1次/h，根據血糖情況隨時調整胰島素的用量。當血糖降至16．7 mmol/L時，遵醫囑改輸5%葡萄糖注射液，并按2～4 g葡萄糖加1U胰島素，并且要保證及時補充血容量，以免引起血壓下降或加速血容量不足。密切觀察患者有無低血糖表現，如:大汗、心率加快、面色蒼白、反應遲鈍等。如發生低血糖，可遵醫囑靜脈注射50%葡萄糖，或指導患者進食點心、糖水等。

2．4 積極治療及預防各種感染 感染是誘發高滲性昏迷的主要因素，及時預防和控制感染可減少高滲性昏迷合并多器官衰竭的發生，減少病死率。本文患者體溫高，白細胞高，CRP高，說明患者有感染。體溫大于38．5℃時遵醫囑抽取血做細菌培養及藥物敏感試驗。因患者病情危重，立即給予比阿培南抗感染治療，待感染控制后再根據藥敏結果降階梯治療。做好病房的消毒隔離，定時紫外線消毒房間并開窗通風，限制人員探視以防交叉感染。在執行各項操作時嚴格遵守無菌操作的原則。定期監測血象，掌握感染控制情況。

2．5 加強基礎護理 ①患者處于昏迷狀態時，要保持呼吸道通暢，頭偏向一側，以防誤吸;加床檔保護患者安全，必要時給予約束帶約束保護;定時更換臥位，保持床鋪的平整干燥，清潔無污，以防壓瘡;②加強患者的翻身，扣背、吸痰，及時清除呼吸道分泌物，防止肺部并發癥的發生;③加強尿道口的護理，尿道口擦洗2次/d，并給予呋喃西林沖洗膀胱，以防泌尿系感染;④患者處于淺昏迷狀態，治療過程中可能出現腦水腫，加重昏迷，遵醫囑給予抗氧化，改善腦代謝的藥物，并給予頭部冰帽以降低腦代謝，預防腦水腫，減少高血糖對大腦的損害;⑤密切監測患者的體溫變化，當體溫＞38．5℃時，給予物理降溫或遵醫囑給予藥物降溫。患者清醒后鼓勵患者多飲水，勤換汗濕的衣物。

2．6 飲食護理 患者急性期進食較少，給予復方氨基酸及脂肪乳靜脈補充能量，清醒后鼓勵患者進食高蛋白、高維生素的流質飲食。當患者處于恢復期，指導患者嚴格按照糖尿病飲食，控制總熱量的攝入，保證各種營養素的攝入平衡。并告知患者糖尿病飲食的重要性，需終身堅持。

2．7 心理護理 患者病情重，血糖控制不理想，糖尿病相關知識缺乏，因此患者及家屬焦慮明顯。在護理過程中護士要特別注意患者及家屬的心理護理。鼓勵患者及家屬傾訴，并耐心傾聽，給予解釋和安慰，給患者講解糖尿病的相關知識及如何有效的預防各種并發癥，以使患者及家屬從容應對疾病所帶來的改變。

2．8 出院指導 聯系營養科為患者制定糖尿病飲食計劃及每日食譜，指導患者定時監測血糖，指導患者掌握口服降糖藥的服藥時間及注意事項，指導正確注射胰島素的方法，保持口腔、會陰、皮膚及足部的清潔，預防各種感染的發生。囑患者多飲水，以防脫水，限制含糖飲料的攝入。給患者及家屬講解高血糖及低血糖的癥狀，以使患者能正確識別，緊急處理。定期到醫院復查。

隨著患者疾病相關知識的提高以及糖尿病的規范治療，高滲性昏迷發病率逐漸降低，一旦發生，病死率高，病情兇險。因此，應積極搶救，同時密切觀察患者的病情變化，及時補液、降血糖、糾正水、電解質紊亂，加強基礎護理、健康指導等，以提高搶救成功率，減少并發癥，提高患者的生活質量。

［1］謝 芳．高滲性昏迷的治療與護理研究進展［J］．護理研究，2009，23(7A):1700 －1703．

［2］林益川，張 珍．搶救高滲性非酮癥糖尿病昏迷56例［J］．內科急危重癥雜志，1996，2(2):55．